Vi sparar data i cookies, genom att
använda våra tjänster godkänner du det.

Många äldreboenden är idag intill förväxling standardiserade på samma sätt.  Bild: Pontus Lundahl/TT
Många äldreboenden är idag intill förväxling standardiserade på samma sätt. Bild: Pontus Lundahl/TT

Håkan Boström: Valfrihet i äldreomsorgen är ingen universallösning

Valfrihet har länge varit standardsvaret från borgerliga politiker när det kommer till välfärdens utmaningar. Oftast handlar det om att privata utförare förväntas lösa styrningsproblem som politikerna själva inte mäktar med.

Det här är en text från GP Ledare. Ledarredaktionen är oberoende liberal.

Valfrihet inom äldreomsorgen är en fråga som väcker politisk strid. Alliansen i Göteborg har exempelvis fått skrinlägga planerna på att tillämpa Lagen om valfrihetssystem (LOV), det vill säga kundval med fri etableringsrätt för privata utförare, för driften av äldreboenden på grund av politiskt motstånd. Som framgick i GP:s intervju med äldrekommunalrådet Elisabet Lann (KD) i måndags vill nu alliansen istället öka valfriheten genom att ändra kommunens ramavtal för upphandlingar.

Frågan om privata utförare i välfärden blir lätt teknisk när man sätter sig in i den. Den juridiska och administrativa snårskogen står i kontrast mot det lite fluffiga talet om valfrihet som många borgerliga företrädare älskar att svänga sig med.

Det betyder inte att ökad valfrihet i välfärden skulle vara utan poänger. Poängen är dock ofta en annan än den som framförs.

När vi hör ordet valfrihet tänker vi på möjligheten att välja mellan olika alternativ, där det faktiskt finns skillnad på vad man får utifrån olika konkreta önskemål. Om alternativen i praktiken inte skiljer sig nämnvärt eller om den enskilde inte kan bedöma tjänstens kvalitet så är det inte mycket bevänt med valfriheten.

Tjänster är svårare att bedöma än varor. Allra svårast är det att bedöma tjänster som vi bara köper en eller ett par gånger i livet, och där det är svårt att ändra sig. Det är en anledning till att fastighetsmäklare och begravningsentreprenörer kan ta bra betalt.

Vid köp av välfärdstjänster tillkommer dessutom att det inte är brukaren som är beställare. Det är skattebetalarna via kommunens tjänstemän som sätter villkoren. Det kallas för kvasimarknad när någon annan än den som ska nyttja tjänsten beställer och finansierar den.

Införandet av privata utförare kan ske på två sätt. Dels genom LOV, som innebär att medborgaren kan vända sig till valfri godkänd privat utförare med en ”peng” som staten eller kommunen tilldelar. Dels att staten eller kommunen upphandlar tjänsten direkt via lagen om offentlig upphandling (LOU).

Bägge dessa vägar har sina för- och nackdelar. Fördelen med LOV är att medborgaren har större makt att själv välja utförare. Nackdelen är att stat och kommun får sämre kontroll över verksamheten. I teorin ska företagen konkurrera med kvalitet inom LOV men ett skräckexempel på motsatsen var när alliansregeringen beslutade att arbetslösa fritt skulle kunna vända sig till olika ”jobbcoacher” för att få hjälp. Resultatet blev en överetablering av jobbcoacher varav många var mycket oseriösa. Tjänsten arbetsförmedling lämpade sig ovanligt dåligt för kundval.

LOU ger bättre kontroll över vilken tjänst det allmänna betalar för. Men den innebär också mindre valfrihet för brukaren. En offentlig upphandling ska gå till den utförare som erbjuder sig att utföra uppdraget till lägsta möjliga pris. Kvalitetskraven måste då utformas i detalj vilket förtar mycket av idén med valfriheten. Systemet blir också lätt stelbent då det är svårt att ändra avtalet i efterhand. Privata företag jobbar på ett helt annat sätt med att bygga upp långsiktiga och flexibla relationer till sina underleverantörer än vad det offentliga kan göra med dagens lagstiftning, en lagstiftning som är svår att ändra på givet vårt EU-medlemskap och risken för korruption.

Sammantaget kan man konstatera att kvasimarknader skiljer sig på väsentliga punkter från riktiga marknader. Det är svårt att få ut positiva marknadseffekter ur dem då de nödvändiga regleringarna sätter käppar i hjulet, tjänsternas karaktär oftast är svårbedömda och valen svåra att göra om. En åldring kan egentligen bara gå på hörsägen när hon ska bedöma personalens kvaliteter på ett tilltänkt äldreboende. Det är inte heller lättvindigt att byta äldreboende om man är gammal och skröplig. Det är snarare både fysiskt och psykiskt påfrestande.

Betyder det att Göteborgsalliansen är ute och cyklar när den vill ha större inslag av privata utförare? Inte nödvändigtvis. Det är nämligen en sak att jämföra kvasimarknaden med en i teorin optimalt styrd kommunal verksamhet och en annan sak att jämföra den med hur det faktiskt ser ut inom den kommunala äldreomsorgen i Göteborg idag.

Det har länge funnits ett missnöje med delar av Göteborgs äldreboenden, speciellt i den östra delen, vilket fångades upp av Socialstyrelsens enkäter under valåret 2018 (GP 11/12 2018). Samma mönster gick igen inom hemtjänsten där delar av Göteborg hamnade i den nationella bottenligan (GP 26/9 2018). Då hade Socialdemokraterna styrt Göteborg i 24 år och motsatt sig privata inslag.

Äldreomsorg i kommunal regi är med andra ord ingen garant för kvalitet. Det kan finnas många förklaringar till missnöjet. Storstäder tenderar att ha högre personalomsättning generellt. Göteborg är också en storstad med många utlandsfödda. Det kan skapa språkförbistring åt bägge håll mellan personal och brukare. Många kulturer värdesätter dessutom omsorgen om de äldre högre än den svenska som kan uppfattas som själlös. Slutligen är det psykologiska priset av att bli placerad i fel del av staden högre i en större stad jämfört med en mindre.

Det sistnämnda är faktiskt ett skäl till att Alliansen i Göteborg vill öppna upp för privata utförare. Idag kan man bara välja privat boende om det inte finns plats på de kommunala enligt avtal, vilket lett till att många hänvisas till boenden längre bort från vänner och anhöriga. Elisabet Lann menar även att en del av de kommunala äldreboendena är i sådant dåligt skick att de bör läggas ned och att möjligheten att expandera antalet platser via de privata utförarna är ett sätt att genomföra detta. Idag står privata äldreboenden nämligen delvis tomma på grund av kommunens ramavtal.

Att öppna upp för möjligheten att välja privat boende kan alltså ses som ett sätt att tvinga kommunen att ta tag i brister i den egna verksamheten, såsom dåligt skötta boenden, platsbrist och köer. Det kan tyckas som en omväg rent logiskt. Men styrning i praktiken är ofta något annat än i teorin. En så stor organisation som Göteborgs kommun kan vara svår att reformera inifrån. Bristerna har ju länge varit uppenbara. Men givetvis kräver denna "reform" att man skjuter till mer resurser. Daniel Bernmar (V) har fog för sin oro att det annars kan gå ut över själva verksamheten.

Valet av driftsform är dock bara en faktor av flera när det kommer till styrning av äldreomsorgen. Av Socialstyrelsens enkäter framgår det att skillnaderna i nöjdhet beroende på huvudman generellt är små. Däremot är de kommuner där nöjdheten är som högst mindre till sin storlek.

Ett undantag från regeln var det sedan länge moderatstyrda Lomma i Skåne, som trots sin relativa litenhet och goda socioekonomiska förutsättningar hade sämst nöjdhet i landet i Socialstyrelsens enkät 2018. Lomma bedrev sin äldreomsorg helt i privat regi och kommunstyrelsens ordförande Robert Wenglén (M) har därefter gått ut och offentligt och sagt att kommunen ska återta äldreomsorgen i egen regi. Han menar sig ha starkt stöd för det bland sina väljare.

Wenglén, som är disputerad företagsekonom, påpekar för Sydsvenskan (23/3 2020) att det är personalpolitiken och ledningsförmågan som är avgörande – inte huruvida huvudmannen är privat eller offentlig. Han har en poäng. Till saken hör att Lomma snålat på ersättningarna till de privata utförarna, men det förtar inte resonemanget. Politiker ser ibland privatiseringar som ett sätt att slippa ta eget ansvar och kunna skylla på någon annan när det går fel.

Klarar kommunen att sköta sin äldreomsorg på ett bra sätt finns det i princip ingen anledning att införa en kvasimarknad. Marknadens fördelar, jämfört med ett välskött kommunalt styre, får man först om man privatiserar på riktigt eller åtminstone inför privat delfinansiering. Baksidan av det senare alternativet är förstås att likvärdigheten minskar.

Göteborgs kommun med sina nästan 600 000 invånare går dock inte riktigt att jämföra med Lomma med 25 000 invånare. I en stor svårstyrd kommun med många lager av tjänstemän kan det vara lättare sagt än gjort att förbättra verksamheten med linjebeslut ovanifrån. Då kan privata utförare faktiskt spela en positiv roll just för att få till förändring, speciellt i ett läge där det redan finns privata resurser i form av nya äldreboenden. De privata omsorgsföretagen blir också i praktiken en påtryckningsgrupp för äldrevårdens intressen.

Frågan om privata utförare i äldreomsorgen är med andra ord mer komplex än de ideologiska käpphästriddarna på bägge sidor vill göra gällande. Huruvida ökad valfrihet löser fler problem än det skapar beror i hög grad på den enskilda kommunens förutsättningar.

Oavsett utförare är det i slutänden andra faktorer som är avgörande för en god äldreomsorg. Inte minst då personalpolitiken. Mer resurser för att behålla duktiga medarbetare bör kombineras med att mindre lämplig personal får andra uppgifter. Här vilar också ett ansvar på facket. Vidare kan samarbetet med civilsamhället utvecklas. Som ledarsidan uppmärksammat finns det dessutom en hel del som kan göras för att skapa mer trivsamma boendemiljöer rent fysiskt. Sverige kan kort sagt göra mycket mer för sina äldre, men det kräver en genomtänkt analys befriad från ideologiska skygglappar.