Karin Källen är professor i epidemiologi vid Lunds universitet och utredare på Socialstyrelsen. Hon har en viktig roll i att kartlägga förlossningsvården och ta fram ett kunskapsunderlag som ska göra den mer jämlik. För jämlik är den inte och frågan om kejsarsnitt på kvinnans önskan är infekterad.
– Det är stora skillnader, säger Karin Källén.
Men det är inte bara skillnader i hur man ser på medicinsk indikation. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, skrev 2021 i en rapport att förlossningsvården, inklusive vården av kvinnor med förlossningsrädsla, är ojämlik. Till exempel skriver SBU 2021:
- Nationella riktlinjer saknas.
- Skrivna riktlinjer för planerade kejsarsnitt, där kejsarsnitt på mammans önskan ingår, saknas till stora delar lokalt på förlossningsklinikerna i landet.
- Praxis för kejsarsnitt på mammans önskan varierar mellan både regioner och enskilda förlossningskliniker.
Fyra kliniker sticker ut
En av rapporterna som ingår i SBU:s analys kommer från Socialstyrelsen som 2019 gjorde en enkät. Enkäten skickades ut till Sveriges då 44 förlossningskliniker och kartlade de rutiner och kriterier som används av förlossningsvården för att bestämma förlossningssätt.
En av frågorna i enkäten lyder:
“Om kvinnan motsätter sig vaginal förlossning men inga medicinska skäl för kejsarsnitt bedöms föreligga, hur agerar kliniken i de flesta fall?”
Svaren visar på fundamentalt olika inställningar till kejsarsnitt.
I enkäten anger 40 kliniker svarsalternativ 1:
“Kvinnan beviljas kejsarsnitt om hon efter rådgivning och motiverande samtal fortfarande inte kan tänka sig en vaginal förlossning”.
Fyra kliniker kryssar i stället för svarsalternativ 3:
“Inga kejsarsnitt som inte är medicinskt motiverade utförs på kliniken”.
Att dessa mottagningar är mer strikta än andra är Karin Källén tydlig med.
– Ja, det skulle jag säga att de är. De flesta ansluter sig till rekommendationerna från 2011. Om kvinnan absolut inte vill och vägrar gå igenom förlossningsrädslaprogrammen, då ska man kunna erbjuda snitt. Men då är det som sagt flera som säger att de inte gör det.
”Det är svårt att göra rätt”
Joakim Samuelsson var vid intervjutillfället verksamhetschef för kvinnokliniken i Västerås. Västerås var en av klinikerna som svarade att inga kejsarsnitt som inte är medicinskt motiverade utförs på kliniken.
Han hade inte börjat sin anställning när enkäten genomfördes men säger att i dag kan även en psykosocial indikation tolkas som en medicinsk anledning.
– Det är svårt att göra rätt. Det är ont om forskning. Man vet inte hur det går för kvinnor som nekas kejsarsnitt. Vi gör så gott vi kan och skiljer oss nog inte så mycket från andra i Sverige.
Varför blir det så olika utfall på olika kliniker?
– Jag tror att vi jobbar lika. Men sedan är det det mänskliga tolkningsfiltret. Var ligger min ribba för starkt skäl, var ligger din ribba? Det är olika, det är individer och det är lokalkulturer. Det finns många variabler i det.
Hur kan det finnas utrymme för lokala kulturer när alla ska jobba enligt vetenskap och beprövad erfarenhet?
– Det är det där med beprövad erfarenhet. Vi har inget nationellt råd för psykosociala indikationer som diskuterar igenom varje fall. Men hade vi haft det hade kulturen blivit annorlunda, det är jag övertygad om.
Jessica Wickberg är biträdande överläkare på verksamhetsområde Kvinnor och Barn på Södertälje sjukhus som gav samma svar som Västerås. Det var inte hon som besvarade enkäten 2019.
Ni är en av fyra som angett att inga kejsarsnitt som inte är medicinskt motiverade utförs på kliniken. Varför?
– Det är en svår fråga. Jag vet inte varför man besvarade den så. Vi vet att det är bättre för kvinna och barn, om allt är normalt och förlossningsrädslan inte alltför svår, att föda barnet vaginalt. Men det finns psykiatriska indikationer som gör att det kan vara säkrare för kvinnor att föda med kejsarsnitt sett på både kort och lång sikt.
Psykiska problem kan alltså också vara en medicinsk indikation?
– En psykosocial eller psykisk indikation kan vara så stark att den faktiskt blir medicinsk, alltså psykiatrisk. Därför gör vi bara kejsarsnitt om det finns en medicinsk indikation, fysisk eller psykiatrisk. Ångest och depression är också sjukdomar, medicinska tillstånd. Eller trauma i anamnesen.
Sofie Graner är verksamhetschef för BB Stockholm och besvarade själv enkäten 2019. Hon säger att även om det inte är många kvinnor det rör sig om så är det ändå några där man säger nej till snitt i slutändan.
– Jag tycker fortfarande inte att jag kan kryssa i alternativ 1: “Kvinnan beviljas kejsarsnitt om hon efter rådgivning och motiverande samtal fortfarande inte kan tänka sig en vaginal förlossning”.
Östra känner inte igen svaren
När GP frågar den fjärde mottagningen som svarat avvikande, Auroramottagningen på Östra sjukhuset, så känner man inte igen svaren.
– Det här känner inte jag till. Det stämmer ju inte, kan jag säga. Det har inte vi svarat på. Den frågan har aldrig kommit till oss, säger vårdenhetschef Margareta Risenfors.
Ni har lämnat en kommentar.
– Vi kan inte svara.
Den kommentar som lämnats med svaret i enkäten syftar på hur de gör när en kvinna inte vill föda vaginalt: “Förlossningskontrakt upprättas. Kvinnan startar med vaginal förlossning, men kan själv bryta för sectio när hon så önskar”.
Men enligt Östras egen statistik så förekommer godkända kejsarsnitt till både först- och omföderskor utan medicinsk indikation. Hur många som får avslag framkommer inte av statistiken.
Förlossningskontrakt erbjuds enligt Östras egna riktlinjer ”i undantagsfall” och då till förstföderskor. De flesta kvinnor som önskar kejsarsnitt är dock omföderskor.
Fler skillnader upptäcktes
Enkäten visar också att det inte bara skiljer sig i inställning hos de olika klinikerna när det kommer till att bevilja kejsarsnitt. Norrlands universitetssjukhus tillhör inte en av de fyra som som uppger sig vara restriktiva med snitt, men är en av flera kliniker som skriver att vilket beslut kvinnan får kan bero på vilken person hon möter.
”Vi upplever en variation i hur ’lätt en kvinna beviljas kejsarsnitt’ beroende på person de möter. Handlar mer om förhållningssätt och åsikter.”
Förlossningsklinikerna i Lund och Malmö har samma kommentar:
”Individberoende – både beroende på individuell patient men också på vem patienten träffar på kliniken.”
– De tillstånd som en klinik tycker utgör en medicinsk indikation för kejsarsnitt, tycker en annan inte gör det, säger Karin Källén.
LÄS MER:Vårdens tävlingsmoment: Minska antalet kejsarsnitt
LÄS MER:Nekades snitt – tarmen sprack under förlossningen
LÄS MER:”Där forskning och riktlinjer saknas frodas orättvisa lätt”
LÄS MER:Förlossningsläkaren: ”Att neka ett kejsarsnitt är förmynderi”
Din åsikt!
Borde kejsarsnitt vara valfritt eller fortsatt reglerat? På onsdag den 26 april öppnar vi upp för debatt på vår sajt. Håll utkik efter artikeln som heter just Din åsikt. Där har du chansen att dela med dig av dina tankar och se vad andra tycker. Vi kör i gång klockan 07 och finns med dig hela dagen.
