Lennart Nordström är professor emeritus i obstetrik och gynekologi vid Karolinska institutet och tidigare förlossningsläkare vid Karolinska sjukhuset. Han har varit med vid tusentals förlossningar. Ofta när det varit misstänkta komplikationer och barnet behövt komma ut snabbt. Inte sällan med kejsarsnitt, sugklocka eller tång. Han har även varit med och tagit fram flera riktlinjer för svensk förlossningsvård.
Niels Lynøe är allmänläkare och professor i medicinsk etik vid Karolinska institutet, och har länge ägnat sig åt hur både officiella och dolda värderingar kan påverka medicinska beslut inom sjukvården.
För tio år sedan skrev de en gemensam debattartikel i Läkartidningen som argumenterade för kvinnans rätt att välja förlossningssätt.
– I idealfallet är det bäst om en trygg kvinna kan invänta spontan värkstart och föda helt normalt och okomplicerat. Dessa kvinnor har också den bästa förlossningsupplevelsen. Men förutsättningarna är inte alltid så, och det måste vi förhålla oss till, säger Lennart Nordström.
”Bemötte dem inte värdigt”
Under sitt yrkesliv har Lennart Nordström mött många kvinnor med svår förlossningsrädsla och slagits av hur de blivit bemötta av vissa av hans kollegor.
– Man respekterade inte de här kvinnorna och man bemötte dem inte värdigt. Det kunde till och med bli en kamp mellan två ojämlika parter om man skulle få ett kejsarsnitt eller inte, berättar han.
Niels Lynøe delar Lennart Nordströms bild av hur det kan gå till på förlossningsklinikerna.
– Jag har hört att personal sagt ”det skulle du ha tänkt på innan du blev gravid”. Det är inhumant. Jag förstår inte den restriktiva hållningen. Jag förstår den helt enkelt inte.
Han menar att det kan odlas fram olika ställningstaganden, baserade på värderingar, på olika kliniker.
– ”Det här är våra rutiner” säger man, utan att lyfta sig själv i håret och titta på det. Varje klinik tycker sannolikt att de har starkt stöd för sin uppfattning. Men det är den beprövade erfarenheten som det kommer an på, och den kan innebära olika saker på olika ställen, säger Niels Lynøe.
Det är mycket, mycket märkligt att den här strängheten varierar. Ur ett etiskt perspektiv ska lika fall behandlas lika.
Att kliniker hanterar kvinnors önskemål om kejsarsnitt på olika sätt anser han är i strid med kravet på rättvisa.
– Det är mycket, mycket märkligt att den här strängheten varierar. Ur ett etiskt perspektiv ska lika fall behandlas lika, säger Niels Lynøe.
Han hänvisar till prioriteringsplattformen, de etiska principer som enligt riksdagsbeslut ska styra prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
– Om lika fall inte behandlas lika kan man säga att detta är i strid med både människovärdesprincipen och rättviseprincipen.
Till syvende och sist tycker han att beslutet bör ligga hos kvinnan.
– En välinformerad kvinna som har fått reda på för- och nackdelar ska få lov att bestämma själv, säger Niels Lynøe.
Rekommendation för förlossningsläkare
År 2017 kom en rapport från Svensk förening för obstetrik och gynekologi, SFOG, om förlossningsrädsla och hur svenska förlossningsläkare bör förhålla sig till det.
Rapporten kommer fram till att för vissa kvinnor är rädslan så stor att den blockerar möjligheterna till samtal. Men om dessa kvinnor blir lovade ett kejsarsnitt så kan de våga öppna upp och bearbeta rädslan och då kanske till och med våga föda vaginalt. Rapporten säger också att självvalt kejsarsnitt ibland är det rätta för att kvinnan ska kunna glädjas åt sin graviditet och främja anknytningen till sitt barn. Och då ska den gravida få ett gott stöd i det.
En av rapportförfattarna var Lennart Nordström.
– Nu säger jag något som är väldigt kontroversiellt. Man pratar om att kejsarsnitt är det farligaste man kan genomgå. Så är det inte. Allt har risker. Men på något sätt så finns det kvar att kejsarsnitt är i sista hand och att det enda sanna svaret skulle vara att få kvinnan igenom en vaginal förlossning, kosta vad det kosta vill, säger Lennart Nordström.
Vilka risker ser du när kvinnorna nekas ett planerat snitt?
– Att hon mår dåligt och att det blir kejsarsnitt i alla fall. Det är på marginalen man påverkar det här. Infektionsrisken är dessutom lite högre vid ett akut snitt när vattnet gått.
Nu säger jag något som är väldigt kontroversiellt. Man pratar om att kejsarsnitt är det farligaste man kan genomgå. Så är det inte.
I GP:s granskning återkommer inställningen att man generellt inte kan beställa en operation i Sverige. Lennart Nordström tycker att det är ett gammaldags förhållningssätt.
– Att ordval ska avgöra det. Om hon säger som såhär, ”jag begär inget men det vore trevligt om jag fick”, har hon då inte beställt det? Ska det sättet påverka, jag fattar inte. Jag tycker det är auktoritärt och gammaldags, säger Lennart Nordström.
Kritisk mot Auroraronden och förlossningskontraktet
En annan del av Auroravården som Lennart Nordström är kritisk till är ronden. Han minns att han reagerade när den inrättades på Östra sjukhuset. Hans kritik handlar framförallt om att läkarna som beslutar om förlossningssätt inte alltid har träffat patienten.
– Om de får en kvinna att föda vaginalt och hon är jättemissnöjd, är de nöjda då? Då har man missuppfattat sitt uppdrag tycker jag.
Även användandet av förlossningskontrakt, när kvinnan önskar ett planerat snitt, är Lennart Nordström kritisk till. Han går så långt att han kallar det för förmynderi.
– Jag tycker att man måste ha respekt för kvinnan, lyssna på kvinnan, vi är där för henne. Jag tror att om hon blir respektfullt bemött och lyssnad på redan vid det första mötet och man inte påbörjar den här kampen, då får hon en mycket bättre graviditet. Men om hon ska ha en kamp från första början till fyra centimeters öppning så har man förstört hela hennes graviditet.
Niels Lynøe håller med.
– Många av de här kvinnorna som inte får ett löfte om planerat kejsarsnitt, vilket skulle göra deras graviditet lugn och utan rädsla, får ofta ett akut kejsarsnitt i stället. Allt går åt skogen, man provar med sugklocka och allt möjligt och så blir det akut kejsarsnitt, säger Niels Lynøe.
Ser begreppsförvirring
Niels Lynøe tror att ett problem ligger i uppfattningen att en medicinsk indikation inte innefattar det psykiska måendet.
– Det är en märklig uppdelning, att medicinsk indikation bara handlar om somatik. Det är oerhört anmärkningsvärt att vi har ett sådant förhållningssätt.
En annan begreppsförvirring som han ser inom vården är användningen av ordet förlossningsrädsla och att den per definition är irrationell.
– Har du erfarenheter från tidigare förlossningar som var traumatiska och ska gå igenom det en gång till då är det en rationell farhåga. Det är inte en fobi. Man föreställer sig att det är en inbillningssjuka. Det är ett mycket gravt ifrågasättande av en annan människas upplevelser och erfarenheter. Jag undrar om det finns någon annanstans i den somatiska vården än inom förlossningsvården.
Kejsarsnitt är inte ett botemedel
Auroramottagningen på Östra sjukhuset i Göteborg har fått ta del av den kritik Lennart Nordström och Niels Lynøe framfört. Att förlossningskontrakt skulle vara en typ av förmynderi vill de inte kännas vid.
– Det står ju alla fritt att tycka det, säger Jenny Lysell Bengtsson, sektionsledare och barnmorska på Auroramottagningen.
Mottagningen är nöjd med sin verksamhet och lyfter fram att den stora majoriteten av alla deras patienter också är det.
På frågan om varför det är viktigt att hålla nere kejsarsnittsfrekvensen hänvisar de till WHO.
– Generellt sett så vill man ju inte operera människor med kejsarsnitt eller någon annan operation heller om man kan slippa. WHO vill att vi ska ha lägre andel kejsarsnitt för vi ser att det är gynnsamt för folkhälsan i stort, säger Jenny Lysell Bengtsson.
Det främsta syftet med Auroramottagningen är att bota förlossningsrädsla, och botemedlet är inte kejsarsnitt, menar Margareta Risenfors, vårdenhetschef.
– Kejsarsnittet är ju en livräddande operation. Och när en förlossning tar den vändningen att ett kejsarsnitt blir nödvändigt så är ju barnmorskan med hela vägen där också. Det tänker jag är fantastiskt att vi har de möjligheterna. Och det är då kejsarsnittet verkligen fyller sin funktion, säger Margareta Risenfors och fortsätter:
– Vi brukar ju säga det, vad är det som gör att man inte är rädd för en operation? Jag tänker att det borde vara mer skrämmande egentligen.
LÄS MER:Nekades snitt – tarmen sprack under förlossningen
LÄS MER:Vårdens tävlingsmoment: Minska antalet kejsarsnitt
LÄS MER:”Där forskning och riktlinjer saknas frodas orättvisa lätt”
LÄS MER:Klinikernas egna enkätsvar – därför beviljas inte snitt
Din åsikt!
Borde kejsarsnitt vara valfritt eller fortsatt reglerat? På onsdag den 26 april öppnar vi upp för debatt på vår sajt. Håll utkik efter artikeln som heter just Din åsikt. Där har du chansen att dela med dig av dina tankar och se vad andra tycker. Vi kör i gång klockan 07 och finns med dig hela dagen.
