Vårdens tävlingsmoment: Minska antalet kejsarsnitt

En gravid kvinnas önskan om ett kejsarsnitt bemöts olika beroende på var i landet hon bor, vilket sjukhus hon är på och vem hon möter där. GP:s granskning visar att nationell konsensus saknas, att olika kulturer har vuxit fram på olika kliniker och att det har blivit ett tävlingsmoment att hålla nere snittfrekvensen. Karin Källén, professor i epidemiologi och utredare på Socialstyrelsen, har som uppgift att skapa samsyn i en splittrad förlossningsvård.
– Det finns starka krafter som inte vill ändra sig, säger hon.

ANNONS
|

”Blev nekad, förskriven lugnande medicin eftersom jag varken sov eller åt, och rekommenderad att läsa ’Föda utan rädsla’.”

”Att tro att kvinnan alltid behöver psykologisk hjälp för att hon valt att ta ett icke-normativt beslut om sin egen kropp, barn och liv är direkt kränkande.”

”Tänk om abortmottagningarna jobbade såhär? Att du måste stånga dig igenom en mur av rådgivning och ’terapi’ för att ens ha skuggan av en chans att bli beviljad att avsluta graviditeten på det sätt du vill.”

Samtliga citat kommer från Instagramkontot @snittmyndig. Kontot beskriver sitt syfte som att ”bredda normen om kvinnors rättigheter gällande kejsarsnitt på moderns önskan genom att dela kvinnors berättelser av vårdens motstånd”.

ANNONS

Karin Källén på Socialstyrelsen vet hur infekterad frågan om kejsarsnitt är. Som professor i epidemiologi vid Lunds universitet och utredare på Socialstyrelsen har hon en viktig roll i att kartlägga förlossningsvården och ta fram kunskapsunderlag för att göra den bättre och mer jämlik. Där ingår även frågan om kejsarsnitt. Det finns starka åsikter om vem som har rätt till det.

Den senaste tiden har Karin Källén arbetat med att ta fram underlag som bland annat ska definiera medicinska indikationer för kejsarsnitt.

Karin Källén.
Karin Källén. Bild: asa sjostrom

Kunskapsunderlaget publicerades i december 2022. Senare under 2023 kommer Socialstyrelsen att presentera riktlinjer för förlossningsvården, men det är inte säkert att frågan om planerade kejsarsnitt på mammans önskan kommer att ingå.

Jag får ganska mycket mothugg från alla håll och kanter.

I flera regioner finns uttalade ambitioner att sjukhusen ska bedöma lika fall lika, i form av lokala riktlinjer. Trots det kan även sjukhus i samma region ha olika inställning till kvinnorna som önskar kejsarsnitt.

– Jag tycker att det är väldigt märkligt. Jag gör mitt bästa med det här kunskapsstödet. Jag får ganska mycket mothugg från alla håll och kanter. Det är inte lätt att komma till rätta med det.

För att många har intresse i att det ska bli som de tycker?

– Ja. ”Vi vill inte följa det här, för då får vi för många kejsarsnitt.” Man har olika inställning till hur viktigt det är att i alla lägen pressa ner kejsarsnitt.

ANNONS

Karin Källén betonar att hon är statistiker och hoppas att hon upplevs som neutral. Det är även hennes förhoppning att det nya kunskapsstödet ska kunna harmonisera vården över landet.

– Det är orimligt att det ser ut som det gör. Men det finns starka krafter som inte vill ändra sig, kan jag säga.

Vad är det för starka krafter?

– Ute i vissa regioner. Man har det i ryggraden att man inte ska tillåta onödiga kejsarsnitt, man ska hålla nere kejsarsnitten, det naturliga är den vaginala förlossningen.

Mer än så vill Karin Källén inte säga om vilka som vill påverka Socialstyrelsens arbete med kunskapsstöd och nationella riktlinjer. Men att en del mottagningar är mer strikta än andra är hon tydlig med.

– Ja, det skulle jag säga att de är. De flesta ansluter sig till rekommendationerna från 2011. Om kvinnan absolut inte vill och vägrar gå igenom förlossningsrädslaprogrammen, då ska man kunna erbjuda snitt. Men då är det som sagt flera som säger att de inte gör det.

Delar av Auroravården saknar vetenskaplig evidens

För 34 år sedan öppnade Sveriges första Auroramottagning på Östra sjukhuset i Göteborg. Idag finns liknande mottagningar knutna till landets över 40 förlossningskliniker. De går under namn som Feliciamottagningen, Frejamottagningen och Samtalsmottagningen.

ANNONS

I teorin ska kvinnor som bedöms ha stark förlossningsrädsla remitteras till den här typen av mottagning. Men i praktiken tolkas, per definition, en kvinnas ovilja att föda vaginalt som förlossningsrädsla. Det innebär att kvinnor som önskar kejsarsnitt utan att ha en uppenbar medicinsk anledning i regel kommer till Auroramottagningarna för samtal med barnmorska och läkare.

I första hand planerar vården för att kvinnor ska föda vaginalt, och mötena hos Aurora syftar till att stötta kvinnor att känna sig trygga med det. Bland annat genom avdramatisering av förlossningsförloppet, avslappningsövningar och exponering för det som känns skrämmande, med exempelvis besök på förlossningsavdelningen.

Man har olika rutiner, man har olika inställningar, dels mellan sjukhus, dels mellan regionerna.

Men hur effektiva Auroramottagningarnas behandlingar är för de förlossningsrädda kvinnorna vet ingen säkert. Det vetenskapliga underlaget är nämligen för litet för att kunna dra några slutsatser.

I en systematisk översikt från 2021, som Statens beredning för social och medicinsk utvärdering (SBU) gjort, bedömdes tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget som otillfredsställande.

”Vi har bedömt tillförlitligheten hos det samlade vetenskapliga underlaget för samtliga interventioner och utfallsmått som mycket låg.”

Myndigheten kan därför inte säga vad vården för förlossningsrädsla har för effekt på vare sig rädslan, det psykiska måendet, livskvaliteten eller komplikationer vid förlossningen. Man kan heller inte se om behandlingen har någon betydelse för på vilket sätt kvinnan till slut föder sitt barn.

ANNONS

Socialstyrelsen menar därmed att Auroravårdens behandlingsmetoder saknar vetenskaplig evidens. Istället har behandlingarna sin grund i den beprövade erfarenheten. Och vad den beprövade erfarenheten innebär varierar över landet.

– Man har olika rutiner, man har olika inställningar, dels mellan sjukhus, dels mellan regionerna, säger utredaren Karin Källén.

Önskan om snitt vanligare hos omföderskor

Att många gravida som önskar kejsarsnitt mår dåligt är tydligt. I sociala medier postas dagligen inlägg där kvinnor berättar om tidigare erfarenheter, om försöken att övertyga vårdpersonalen, våndan medan Auroraronden ska fatta beslut och sin oro inför att nekas kejsarsnitt.

I SBU:s översikt från 2021 konstaterar myndigheten också att vissa grupper är mer benägna att önska kejsarsnitt än andra. Till exempel är önskemålet vanligare hos omföderskor, inte sällan med en svår förlossning i bagaget.

I ena landsändan tycker man att det är självklart att en kvinna som genomgått en skräckförlossning ska få ett snitt, men inte i andra.

Även hos kvinnor med ångest och depression är önskan om kejsarsnitt vanligare, liksom efter sexuella övergrepp. Andra oroar sig mest för de förlossningsskador som kan uppkomma i samband med vaginala förlossningar.

Olika inställning ger ojämlik vård

Flera rapporter slår fast att förlossningsvården, inklusive vården av kvinnor med förlossningsrädsla, är ojämlik.

En av de mest citerade undersökningarna bygger på den enkät som Socialstyrelsen 2019 skickade ut till Sveriges då 44 förlossningskliniker. Enkäten kartlade de rutiner och kriterier som används av förlossningsvården för att bestämma förlossningssätt.

Det ska visa sig att flera av Sveriges förlossningskliniker har fundamentalt olika inställning till kejsarsnitt. När resultaten redovisas i slutet av 2019 kan Socialstyrelsen konstatera att landets förlossningskliniker beviljat kejsarsnitt på olika grunder, vilket tydligt lett till en ojämlik vård.

ANNONS

– I ena landsändan tycker man att det är självklart att en kvinna som genomgått en skräckförlossning ska få ett snitt, medan man i en annan tycker att ett tidigare kejsarsnitt inte är en indikation för ett andra, säger Karin Källén.

Stor klyfta mellan patient och vårdgivare

Varken Socialstyrelsen eller SBU skriver i sina rapporter ut vilken klinik som har svarat vad i enkäten. I stället får kvinnor som önskar kejsarsnitt spekulera. Det gör de också.

På sociala medier som Facebook och Instagram luftas tydliga uppfattningar om vilka sjukhus som är mest liberala med kejsarsnitt, och vilka som är striktast.

Fram träder en bild av patienter och personal som står mot varandra. Barnmorskor upplevs värna den vaginala förlossningen, de beslutsfattande läkarnas inställningar skiljer sig mycket åt, kvinnorna stångar sig blodiga för att få välja det som känns tryggast för dem. När grupperna möts i diskussionerna blir det ofta hätskt.

I diskussionerna uttrycker en del kvinnor en frustration över att bli betraktade som förlossningsrädda, när de själva anser att deras önskan om kejsarsnitt har en rationell grund. En del kvinnor är rädda men upplever att vården förminskar deras känslor.

Många inlägg innehåller förtvivlan, ångest och vrede över att ha nekats kejsarsnitt, liksom lättnad och triumf när vården säger ja.

ANNONS

Att personal och patienter står långt ifrån varandra har också SBU noterat. I analysen från 2021 konstaterar de att kvinnor och vårdpersonal har skilda uppfattningar om kejsarsnitt utan medicinsk indikation och dessutom helt olika förväntningar på vad mötet dem emellan ska resultera i. Skillnaderna mellan grupperna kvarstår även efter genomgångna graviditeter och förlossningar.

Att kejsarsnitt ibland kan vara nödvändigt, fast det saknas en självklar medicinsk anledning, råder det egentligen inga större tvivel om. I alla fall inte om man lyssnar på några av Sveriges tyngsta instanser i frågan.

Redan 2011 tog nämligen Socialstyrelsen, SBU, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges kommuner och landsting (SKL, numera SKR) gemensamt fram en rekommendation: om en kvinna med tungt vägande skäl står fast vid sin önskan, även efter att hon fått information och blivit erbjuden stödinsatser, ska hon erbjudas snitt.

Det som egentligen skiljer är också vad man räknar som medicinska indikationer.

Men Sveriges förlossningskliniker kan alltså fortfarande inte enas om hur rekommendationen ska efterföljas. Den är öppen för tolkning och är inte bindande för klinikerna. Vad utgör ”tungt vägande skäl”? Det varierar beroende på vem du frågar.

Nationell konsensus saknas

Klinikerna är helt enkelt inte eniga om vad som utgör en medicinsk indikation. Nationell konsensus saknas på flera punkter.

Karin Källén ansvarade för enkäten som gick ut till landets olika Auroramottagningar 2019 samt rapporten som Socialstyrelsen sedan tog fram.

ANNONS

Det har blivit ett axiom att det är bra att hålla ner kejsarsnittsfrekvensen.

– Det räcker inte med att man säger att man har olika inställning till planerade kejsarsnitt på mammans önskan, för vad som egentligen skiljer är också vad man räknar som medicinska indikationer. Och det är väldigt olika, säger hon.

Kan vi vänta oss ett tydligare stöd för verksamheterna framåt?

– Kanske. Vi börjar med ett kunskapsunderlag, och ser om det kan gå vidare mot riktlinjer. Det kommer att vara otroligt svårt för man står långt ifrån varandra på olika kliniker.

Karin Källen säger att det har utvecklats ett tävlingsmoment mellan klinikerna.

– Vi har varit stolta i Sverige över att vi har så låg kejsarsnittsfrekvens. Och då blir det ett tävlingsmoment, som jag tycker är märkligt. Det har blivit ett axiom att det är bra att hålla ner kejsarsnittsfrekvensen. Det håller jag med om, men inte till vilket pris som helst.

”Just nu brinner jag mest för att reda ut vad som kan räknas som en medicinsk indikation. Man ska kunna ha en helhetssyn i Sverige, i alla fall ett kunskapsunderlag som kan vara till hjälp”, säger Karin Källén.
”Just nu brinner jag mest för att reda ut vad som kan räknas som en medicinsk indikation. Man ska kunna ha en helhetssyn i Sverige, i alla fall ett kunskapsunderlag som kan vara till hjälp”, säger Karin Källén. Bild: asa sjostrom

För GP berättar flera kvinnor om att de fått så kallade förlossningskontrakt i stället för planerade kejsarsnitt. Det innebär att de inleder en vaginal förlossning, och sedan kan bryta den för ett kejsarsnitt. Om det är bättre eller sämre är ett ämne för spekulation, tycker Karin Källén.

– Det är ingenting jag kan följa i registren. Det finns inga uppgifter om de kvinnorna.

ANNONS

De som fått ett kejsarsnitt via ett förlossningskontrakt har påbörjat en vaginal förlossning och räknas inte in i statistiken för planerade snitt.

– En fördel med planerade kejsarsnitt är att de inte behöver ske på jourtid, man kan planera i lugn och ro. Får man väldigt många halvakuta på det här viset blir det på jourtid vid alla möjliga tillstånd. Då ska man snabbt ha operationssalar lediga. Det känns litegrann som att anstränga sig för mycket för begränsad vinning.

Ökar risken för snitt om en kvinna går in i en förlossning rädd och ovillig?

– Självklart. Så är det. Riktig förlossningsrädsla borde kunna klassas som en medicinsk indikation.

Karin Källén tycker ändå att det är rimligt att försöka övertala kvinnor som inte vill föda vaginalt.

– Men om hon verkligen inte vill tycker jag att så viktigt kan det inte vara. För det är ändå ganska stor risk att det blir ett halvakut kejsarsnitt och varför skulle det vara så mycket bättre? Just nu brinner jag mest för att reda ut vad som kan räknas som en medicinsk indikation. Man ska kunna ha en helhetssyn i Sverige, i alla fall ett kunskapsunderlag som kan vara till hjälp.

LÄS MER:Vårdens tävlingsmoment: Minska antalet kejsarsnitt

LÄS MER:”Där forskning och riktlinjer saknas frodas orättvisa lätt”

Din åsikt!

Vad är dina erfarenheter när det gäller vården av förlossningsrädda? Hur skulle du vilja att vården såg på kejsarsnittet? På onsdag den 26 april öppnar vi upp för debatt på vår sajt. Håll utkik efter artikeln som heter just Din åsikt. Där har du chansen att dela med dig av dina tankar och se vad andra tycker. Vi kör i gång klockan 07.00 och finns med dig hela dagen.

ANNONS