I en sammanställning av 1200 vittnesmål som föreningen Psynlighet publicerade nyligen framträder en alarmerande negativ bild av psykiatrin. Många uppger att de blivit utsatta för omotiverade tvångsåtgärder, ännu fler att det framförallt varit psykofarmaka som erbjudits dem. Dessutom är det många som beskriver att de inte fått delta i hur vården utformats, vilket motverkar tillfrisknande.
En viktig förklaring till psykiatrins misslyckande är att lidande människor avhumaniseras. Avhumaniseringen inleds redan när man kliver in på avdelningen. Lokalerna är regelmässigt opersonliga och erbarmligt torftiga. Slussdörrar markerar tydligt att man är instängd och långa korridorer väcker associationer till fängelser. Inte sällan tvingas man dela rum med en annan patient. Patientens autonomi begränsas genom att hen måste be om lov för att utföra även de mest vardagliga aktiviteter, som att gå ut eller få en kopp kaffe mellan måltiderna. Denna minskning av egenmakt leder i förlängningen till vad som brukar kallas inlärd hjälplöshet där patienten alltmer överlåter tillfrisknandet till vårdens aktörer. Mindre engagemang leder till ökad kraftlöshet, nedstämdhet och förtvivlan.
Det glöms alltför snabbt att en lidande människa är mer än sin diagnos och måste förstås utifrån sin personlighet, sin livshistoria, sina relationer och övriga levnadsomständigheter
Detta ökar i sin tur risken att patienten reduceras till sin diagnos. Anledningen till att man är nedstämd och vill ta livet av sig anses bero på ens bipolära sjukdom, adhd, autism eller en kombination av flera diagnoser. Det glöms alltför snabbt att en lidande människa är mer än sin diagnos och måste förstås utifrån sin personlighet, sin livshistoria, sina relationer och övriga levnadsomständigheter. Vad som hjälper en patient gör därmed ofta ingen skillnad för en annan och kan vara direkt skadligt för en tredje.
Det finns också en övertro på medicinering. Diagnosen är i själva verket bara en beskrivning av symtom och inte en förklaring till uppkomsten av dem. När man misstar beskrivningar för förklaringar faller det sig naturligt att tro att orsaken sitter i hjärnan och att patienten därför behöver läkemedel för att komma ur sitt tillstånd. En vanlig föreställning är att medicinerna korrigerar en kemisk obalans i hjärnan. Detta stämmer inte. Preparaten har i stället “verkningar” där önskad effekt inte går att skilja från biverkan. Den avgörande frågan för psykiatern bör alltid vara: är det psykiska tillstånd som patienten försätts i av medicinen att föredra framför hens nuvarande tillstånd? I denna ekvation måste även oönskade verkningar såsom känslomässig avtrubbning, trötthet, viktuppgång och ökad självmordsrisk beaktas. Dessa avvägningar görs i praktiken sällan tillräckligt omsorgsfullt. Många patienter som bedöms som förbättrade på utskrivningsdagen är i själva verket bara kraftigt sederade och/eller känslomässigt avstängda.
Ytliga symtom
När man tror att den främsta nyttan för patienterna står att finna i medicineringen riskerar samtalet att förlora sitt värde. Läkarsamtalen är i regel korta och behandlar ytliga symtom. Har du sovit gott? Har du mindre ångest? Om svaret är nej ges mer medicin. Att med öppet sinne och på djupet diskutera varför denna människa upplever det hon upplever, hur hon själv ser på saken och vad hon själv skulle önska hinns inte med. Överläkaren har ofta ansvar för alldeles för många patienter och många kollegor har resignerat efter att upprepade gånger gått in i väggen.
Patienten märker denna tidsbrist och det biologiska fokuset och ser ingen mening med att försöka föra ett djupare samtal om det som är viktigast för hen. Många vill vara doktorn till lags och säger därför det som de tror att doktorn vill höra – hellre än att ta risken att bli uppfattade som “besvärliga”. Beklämmande nog har det aldrig funnits samtalsterapeuter på någon avdelning jag arbetat på.
Så hur kan vi förbättra situationen?
Vistelsen på avdelningen måste innebära något mer än bara förvaring och medicinering. Psykiatrins fysiska miljöer måste förbättras – lokalerna bör vara värdiga och funktionella. Personalen behöver utbildning och utrymme för att kunna arbeta med patienterna på ett sätt som ökar agentskap och självtillit. Man bör engagera inte bara samtalsterapeuter utan även konstnärer, hantverkare och författare som kan bidra med vidgade perspektiv och aktiviteter som ger vården innehåll, hopp och mening.
Stärker självkänslan
Patienterna måste vidare få möjlighet att organisera sig och vara delaktiga i hur vården på avdelningen utformas. Ett sådant arbetssätt stärker patienternas självkänsla och ökar autonomin. Samtidigt behöver tvångsvården begränsas till ett absolut minimum, både för att värna patientens integritet och för att bygga tillit. Med utökade resurser till mobila team skulle många patienter kunna vårdas i hemmet i stället för på avdelning.
Även utbildningen av framtidens psykiatriker behöver förändras. Naturligtvis ska vi vara experter på neurobiologi och farmakologi men vi måste även ha tillräckliga kunskaper i psykologi, sociologi och idéhistoria. Den psykiatriska vården blir aldrig bättre än den förståelse som psykiatern förmår uppbåda för patientens samlade livsvillkor. Läkemedel är ibland nödvändiga, men grundprincipen bör vara lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid.
En psykiatri som präglas av delaktighet, värdighet och omdömesgill läkemedelsanvändning är inte en ouppnåelig utopi. Det är en nödvändig riktning om vi menar allvar med att skapa en vård som både lindrar lidande och stärker människors möjlighet att leva ett gott liv. Frågan vi måste ställa oss är enkel: Skulle vi själva vilja bli inlagda under de förhållanden vi i dag erbjuder våra patienter? Om svaret är nej är det hög tid att förändra slutenvården i grunden.
Behroz Dehdari specialistläkare i psykiatri Stockholm
