Händelsen inträffade för ett år sedan och började med att en kvinna kom in till radiologen på Sahlgrenska universitetssjukhuset för att göra en undersökning.
Kvinnan hade sedan tidigare opererats för fibroadenom, en godartad tumör, i höger bröst, men under mammografin upptäcktes förändringar i båda brösten.
En vävnadsprovtagning av båda brösten görs och två provburkar märks innan de skickas till analys.
Båda brösten opererades bort
Provsvaren visar på cancer i höger bröst och en godartad tumör i vänster bröst.
Höger bröst opereras och skickas till patologen för analys. Men där upptäcker man ingen tumör, vilket också bekräftas genom nya röntgenbilder.
Man beslutar att man ska ta ta fram de två provburkarna igen och upptäcker då att det skett en förväxling av vävnadsproverna.
En ny operation krävs därför, denna gången av kvinnans vänstra bröst, där man även fastställer att det finns en tumör.
Har lex Maria-anmält händelsen
Det onödiga ingreppet i höger bröst anses ha medfört allvarlig vårdskada, vilket är anledningen till att två enheter – klinisk patologi som ansvarat för analysen och radiologen som ansvarat för undersökningen – nu har lex Maria-anmälts.
– Det är en onödig operation och det vill man ju aldrig att patienten ska behöva gå igenom. Det är väldigt beklagligt och det får inte hända, säger chefläkare Anne Haglund Olmarker, som är ansvarig för anmälan.
Enligt Anne Haglund Olmarker har någonting liknande, åtminstone vad hon själv vet, inte hänt på sjukhuset tidigare. Men efter att ha utrett händelsen har de nu infört nya rutiner.
– Vi har tittat på hur man ska skriva så att det blir så lätt som möjligt för nästa att göra rätt. Så nu ska man skriva in det på ett annat sätt, det är en ny rutin som vi har infört, säger hon och fortsätter:
– När det är många steg är det jätteviktigt att varje steg blir helt korrekt. Det är hemskt tråkigt att det inte har blivit det i det här fallet och vi beklagar det verkligen.
Lex Maria
Enligt patientsäkerhetslagen ska händelser inom vården som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, ivo, av vårdgivaren. Vårdgivarna är också skyldiga att genomföra en utredning av den aktuella händelsen. Ivo:s bedömningar och beslut fokuserar i första hand på hur vårdgivaren har utfört sin utredningsskyldighet.
Källa: Inspektionen för vård och omsorg
