Det var i november 2014 som mannen diagnostiserad med astma, kol och diabetes typ 2, sökte vård på en vårdcentral i Västsverige. Anledningen till vårdkontakten var en atypisk huvudvärk.
Vid undersökningen på vårdcentralen hade mannen inte ont i huvudet men läkaren kunde notera en lätt förstorad pupill. I övrigt märktes ingenting anmärkningsvärt.
Man beslutade ändå att genomföra en magnetröntgen på hjärnan som visade arteriovenösa missbildningar parietal vänster, vilket betyder medfödda förstorade artärer i vänster hjärnhalva.
Upptäckten ledde till en remiss till Sahlgrenska sjukhuset för vidare undersökning.
Ledde till mannens död
Men remissen anlände aldrig till sjukhuset och patienten blev därmed utan vidare undersökning.
Sju år senare, år 2021, insjuknade patienten i så kallade ”åskknallhuvudvärk” som är en akut och mycket intensiv form av huvudvärk.
Mannen avled senare på sjukhuset av en hjärnblödning som enligt anmälan kom från den missbildning som noterades på vårdcentralen sju år tidigare.
I Ivo-anmälan står det att blödningen som ledde till mannens död förmodligen kunde ha förebyggts om han fått den tilltänkta undersökningen sju år tidigare. Den slutsatsen drogs utifrån kärlförändringen i hjärnan.
Nu har vårdcentralen som ansvarade för att skicka remissen Lex Maria-anmälts.
