En fullt frisk förstföderska sattes igång i förlossningsarbete på Sahlgrenska när graviditeten hade gått in i vecka 41. Till en början gick förlossningen framåt, men avstannade senare och komplicerades av feber och överstimulering av värkar.
Enligt den lex Maria-anmälan som gjordes identifierade vårdpersonalen risker, men förbisåg helhetsbilden. Efter en utdragen förlossning föddes barnet som då var livlöst. Strax före födseln hade tekniska problem med fosterövervakningen uppstått och utrustningen byttes ut. Under tiden övervakades barnet manuellt.
Det livlösa barnet intensivvårdades i två dygn innan behandlingen bedömdes vara chanslös och avslutades.
Utredningen har hittat brister i hur sjukhuset följde riktlinjerna för värkstimulering, samt bristande förståelse kring risken för syrebrist hos fostret. De åtgärder som sjukhuset föreslår är utbildning för personalen och övningar i simuleringsmiljö.
Rättad: En tidigare version innehöll felaktigheter om vilken instans som gjort lex Maria-anmälan.
LÄS MER:Sahlgrenska har Sveriges billigaste förlossningar
LÄS MER:Östra sjukhuset har flest anmälningar i förlossningsvården
