Äldre på särskilda boende som inte fick behandling eller vård utifrån sina behov.
Äldre och deras närstående som inte fick information om eller gjordes delaktiga i vad som hände.
Och dokumentation så bristfällig att det inte går att följa vad som är gjort och inte gjort.
IVO:s granskning av hur äldre på särskilt boende, med misstänkt eller konstaterad covid-19 behandlats under våren är en provkarta på hur snett det kan gå i en akut krissituation. En fördjupad tillsyn på totalt 20 primärvårdsverksamheter, varav de flesta i Göteborg och Mölndal, ligger till grund för ett granskningsbeslut som vimlar av lagrum som på ett eller annat sätt överträtts.
Många brister
Eftersom covid-19 är en ny och samhällsfarlig sjukdom är det extra viktigt att positiva provsvar följs upp och att patienterna får en individuell läkarbedömning, påpekar IVO. Detta för att övrig vårdpersonal skulle kunna fortsätta behandlingen.
Men i många fall hoppades det ändå över.
Det förekommer också uppgifter om att patienter som bedömts vara i behov av sjukhusvård nekats detta.
Och granskningen i sig har inte varit lätt att genomföra. IVO konstaterar att det saknas viktig dokumentation, som uppgifter om provtagning, ordination och åtgärder. I vissa fall har någon i efterhand högst summariskt försökt sätta förloppet på pränt.
Att covid-19 är extra farligt för äldre stod klart tidigt i pandemin. Att äldre på särskilda boenden var en grupp som måste skyddas har varit ett mantra sedan coronapandemin svepte in över landet.
Det fanns ingen strategi
Det hette till och med att den svenska strategin gick ut på att dämpa smittspridningen för att inte överbelasta sjukvården – samt att skydda de äldre.
Efterhand har det stått klart att detta inte varit mycket mer än fromma förhoppningar. En sammanhållen strategi i ordets egentliga mening fanns aldrig på plats.
Hur illa det gick just för äldre på särskilda boende visade sig alltför snabbt och under våren fick vi täta rapporter om skenande dödstal. GP:s granskning av döden på våra äldreboenden gav också fler ledtrådar till vad som gått fel: Det var personal som saknade det mesta – tillräckligt med utbildning, skyddsutrustning, tillräckligt kunskap om viruset och tillräckligt många arbetskamrater.
Bilden av kaos blir inte mindre påtaglig efter IVO:s granskning. Tvärtom. Här blir det istället tydligt att inte ens ansvariga läkare haft kontroll. Här har alla vanliga rutiner kastats över ända.
Måste funka i kris
Det är nästan så att man kan tänka: varför måste IVO komma och peta i gamla sår? Har vi inte hört tillräckligt om de enorma brister som pandemin blottlade?
Det är i så fall en begriplig reaktion. Här ställdes oförberedd personal inför ett helt nytt virus – hur skulle det kunna gå annat än fel?
Men hur smärtsamt det än må vara så är det viktigt att den här typen av genomlysningar görs. Det är bara genom att hitta bristerna som det går att reparera dem till nästa gång.
Och det är ju trots allt när det är skarpt läge en organisation måste klara av att följa de rutiner, lagar och regler som finns.
LÄS MER:Utredning klar: Stora brister i hanteringen av coronasmittan på äldreboenden i Göteborg
LÄS MER:Så havererade krishanteringen steg för steg – hundratals dog i Göteborg
