Den 18-åriga kvinnan avled efter att akut ha sökt vård i april.
Ambulanspersonal föreslog sepsis, blodförgiftning, som en av flera möjliga förklaringar. Den diagnosen ställdes dock inte på akutavdelningen och kvinnan avled kort därpå. Senare fastställdes dödsorsaken till septisk chock.
– Sjukvården har brustit på flera ställen, säger Erik Müssener, verksamhetschef på akutkliniken i Linköping, till tidningen.
Flera tusen svenskar avlider varje år till följd av sepsis och en tidig diagnos är avgörande för att kunna behandla tillståndet. En försvårande omständighet är att symtomen kan vara diffusa.
Flera regioner har så kallade sepsislarm för att tidigt kunna sätta in rätt antibiotikabehandling. I Region Östergötland infördes arbetet med ett sådant 2017.
I fallet med den 18-åriga kvinnan aktiverades aldrig sepsislarmet.
– Varken ambulanspersonal eller personal på akuten uppfattade att det fanns anledning att aktivera sepsislarmet utifrån de kriterier som finns. För mig visar det här hur svårt det kan vara att diagnosticera tillståndet, säger Erik Müssener