Det var den 26 december som en manlig patient på en psykavdelning i ska ha fått tag på en kniv och knivskurit sig själv, två andra patienter och en ur personalen.
När polisen anlände till platsen bar han fortfarande kniv och polisen avlossade ett skott som träffade.
Läs även: Fyra svårt skadade i knivdåd på klinik
Ingen av dem vårdas i dag för fysiska skador de fick vid händelsen, men två av de inblandade var över två och en halv månad efter händelsen fortfarande på sjukhus.
Mottagningen, som har sex vårdplatser, stängdes ned efter dådet och personalen fick krishjälp.
Händelsen skedde på en psykiatrisk mottagning i Gamlestaden med både öppen och sluten vård, tillhörande Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Läs även: Efter knivattacken: Håller stängt
– Det är en förfärlig händelse, helt utanför det vanliga, säger Pia Rydell, verksamhetsansvarig för psykiatri-psykos på Sahlgrenska universitetssjukhus.
– Jag har arbetat inom psykosvården sedan -88, och aldrig varit med om något liknande. Samtliga inblandade är traumatiserade, och det kommer att ta tid att bearbeta detta.
Har ni brustit?
– Det går inte att fastställa det i dag, och vid en första anblick har vi inte hittat något uppenbart. Det här var inget vi kunde förutse, som vi ser det i dagsläget. Samtidigt pågår ju en polisutredning och en intern utredning, och vi kommer att titta ännu mer på detta.
Har ni ändrat rutiner sedan dess?
– Nej, inte något direkt konkret, men vi har gått genom säkerheten och larmsystem på samtliga våra enheter, och även öppenvårdsmottagning. Vi har en redan levande diskussion om säkerhet – vi är inte okunniga om att det finns risker. Vi har också diskuterat hur vi kan skärpa vår vaksamhet.
Vårdgivaren ska anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Socialstyrelsen har föreskrifter och allmänna råd om lex Maria. De innehåller bland annat bestämmelser om hur en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska anmälas till Inspektionen för vård och omsorg.
