Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det.

Riktig journalistik gör skillnad.

Benjamin Kalischer Wellander, läkare och gästskribent.

Benjamin Kalischer Wellander: Vi måste våga diskutera prioriteringar i vården

Rent tekniskt kan vården erbjuda patienterna alltmer avancerad vård. Men det håller inte samhällsekonomiskt. Den offentliga sjukvården kan inte lova att leverera allt åt alla.

GP Ledare är oberoende liberal. Fristående gästskribenter representerar ett bredare politiskt spektrum.

Det är ett vanligt arbetspass på akuten. Jag tar emot ambulansrapporten gällande den unge patienten som efter en oklar drogblandning blivit medvetslös. Jag hinner inte ens ta emot hela rapporten innan han tappar förmågan att andas. Snabbt får jag in en svalgtub och börjar ge konstgjord andning med en plastblåsa. Vi ger antidoter med obetydliga resultat och den tillkallade narkosjouren får sätta ned en ventilationstub genom stämbanden för absolut luftvägskontroll. Vi utreder och behandlar enligt konstens alla regler och efter bara ett dygns intensivvård är patienten vaken och medicinskt utskrivningsklar.

Rutinsituationer som denna som hör till sjukvårdens mer tillfredställande ögonblick. Genom rätt insats i rätt tid har en medmänniska räddats från en annars snabb död. Faktum är att sjukvården ofta tillskrivs förklaringen till att människor i snitt lever längre i industrialiserade länder. Men hur väl stämmer detta egentligen?

Välciterade studier publicerade 1993 och 2002 i den prestigefyllda tidskriften JAMA har visat att brist på sjukvård som mest förklarar tio procent av dödsfallen i USA. 30 procent förklaras av genetik, 20 procent av miljöfaktorer (exempelvis luftföroreningar) och resterande 40 procent tillskrivs beteendeförklaringar. I den senare gruppen toppas listan av tobaksanvändning, följt av missbruk av alkohol och andra droger. Sjukvård beräknas faktiskt inte stå för mer än fem av det förra århundradets 30-åriga ökning i förväntad överlevnad.

Att patienter, som i exemplet ovan, kan räddas från akuta drogförgiftningar är naturligtvis livsviktigt. Men något som faktiskt spelar en ännu större roll på samhällsnivå är alltså hur många som hamnar i drogmissbruk. Sjukvårdens livräddande förmåga ska naturligtvis inte underskattas, men vi ska heller inte överskatta dess totala betydelse. Givet de enorma och ökande resurser den tar i anspråk kommer det att bli allt viktigare att göra sunda prioriteringar.

Just i det här fallet är frågan okomplicerad – det finns ingen motsättning mellan akut behandling och långsiktig prevention. Men i mer komplicerade avvägningar blir frågan allt mer kännbar. Vi vill gärna att vården ska vara både tillgänglig och hypermodern. Men vad händer om resurserna inte räcker till båda delarna? När måste vi börja prioritera det som ger mest utdelning framför annat som också är önskvärt? Krisläget som uppstått i den svenska sjukvården är i mångt och mycket ett symtom på oförmågan att föra denna diskussion.

Akut platsbrist, växande köer, bristande kontinuitet och överbelastad personal är idag mer standard än undantag. Hundratals vårdanställda runtom i landet är just nu varslade och facken larmar om bristande patientsäkerhet. Den politiska debatten går het och det jagas syndabockar till höger och vänster.

Likväl förblir ofta den viktigaste komponenten bortglömd: frågan om hur man långsiktigt ska hantera de ökade kostnaderna. De ständiga tekniska framstegen producerar allt dyrare läkemedel och sjukvårdstjänster. Och kostnaderna ökar i snabbare takt än den generella ekonomiska tillväxten och skatteunderlaget. Det uppstår ofrånkomligen ett statsfinansiellt glapp. Ekonomiska klavertramp som finansieringen av Nya karolinska sjukhuset (NKS) i Stockholm är inte orsaken till detta problem, utan snarare ett misstag som vi absolut inte har råd med.

I en verklighet där vi tekniskt sett har allt mer att erbjuda patienterna men till en allt högre prislapp blir det allt viktigare sätta gränser för vad som ska rymmas i det offentliga åtagandet. Ska vi erbjuda ledproteser till alla med besvärande artros eller bara till dem i arbetsför ålder? Har vi råd att erbjuda dyra cancerbehandlingar som bara förlänger livet några månader?

Att dessa obekväma frågor sällan diskuteras öppet verkar bero på att de är just obekväma. Den i svensk kultur starka oviljan att tala öppet om målkonflikter kommer här särskilt illa till pass. Sveriges Kommuner och Regioner gödslar gärna med snömos som ”kvalitet”, ”tillgänglighet”, ”jämlikhet” och ”patientcentrering” men fyller dessa sällan med ett konkret innehåll och är än mindre benägna att tala i termer av prioriteringar.

Är svaret så enkelt att det bara handlar om att avsätta mer resurser, omfördela från andra budgetposter?

Det är åtminstone inte hela svaret. Den populära trossatsen att ökade resurser är synonymt med bättre hälsoutfall har visat sig vara felaktig. En utökad budget löser inte vårdens effektivitetsproblem – att det görs för mycket av det som är meningslöst och för lite av det som är värdeskapande. Ökade sjukvårdsresurser har heller ingen effekt på ohälsan som förklaras av andra faktorer än brist på sjukvård. Det må låta kontroversiellt, men faktum är att den generella utbildningsnivån är en bättre indikation för folkhälsa än hur mycket pengar som läggs på sjukvård.

För att ta ett exempel så är andelen av USA:s BNP som spenderas på sjukvård runt 65 procent större än den svenska motsvarigheten. Likväl är de amerikanska ohälsotalen högre och vårdtillgängligheten mer ojämlik.

För att kunna möta ökad efterfrågan måste den bristfälliga svenska ekonomiska tillväxten vändas. Men även om det lyckas kommer framtiden att avkräva oss svar i prioriteringsfrågor. Om vi redan nu har brist på bassjukvård, vad kommer då att hända när den specialiserade sjukvården blir allt dyrare?

Hanteringen av NKS är för övrigt i mångt och mycket ett uttryck för oförmågan att bestämma sig för vilket ben man ska stå på. Projektet, som syftade till att öka tillgången på toppmodern vård, har resulterat i ett gravt underskott på vårdplatser och en akutmottagning med remisskrav. Eftersom man saknar finansiering och vårdplatser så måste vårdpersonal sparkas. Tillgängligheten på bassjukvård blir lidande. Den högspecialiserade vården finns förvisso, men det saknas resurser för att göra den tillgänglig för alla som behöver den.

För den som gillar att se mönster ligger invandringsfrågan nära till hands att jämföra med. Asylrätten har sagts vara livsviktig och okränkbar, likväl har ingen regering någonsin utfärdat inresevisum till flyktingar. Man har pratat om en mänsklig rättighet som man vet att ingen kan utnyttja med mindre än att illegalt passera gränser. Man har cyniskt erbjudit något som man vet att man inte har råd att erbjuda.

Bevisligen leder denna mentalitet till ett totalt sammanbrott om den inte konfronteras. Ska vi behöva hamna i en situation där patienter med andningsstillestånd måste skaffa sig en remiss innan de kan få vård, för att vi ska vakna upp och börja diskutera obekväma frågor?