Diabetesmedicinen Ozempic har länge varit nästan omöjlig att få tag på. Den globala efterfrågan har exploderat efter att läkemedlet visat sig vara utomordentligt bra för att tappa i vikt. Hollywoodstjärnor och influencers bantar redan slimmade kroppar, men även personer med svår fetma har haft verklig nytta av läkemedlet.
Efter att det har larmats om diabetiker som har haft svårt att få den medicin de behöver, pågår en debatt om vilka grupper som bör ges företräde. Tyvärr råder det en hel del missförstånd. Expressens ledarsida konstaterar att “myndigheterna för tillfället enbart gett indikation för användande av Ozempic för diabetessjuka” och tycker att denna grupp bör ha företräde. I Västerbottens-Kuriren skriver Jenny Sonesson att “medicinen behöver reserveras för den patientgrupp den är skapad för”. Till och med DN:s kolumnist Isobel Hadley-Kamptz, som firar att det äntligen finns fungerande läkemedel mot fetma, påstår att “i Sverige rekommenderas Ozempic ännu inte som medicin mot övervikt utan ska egentligen bara skrivas ut till diabetiker.”
Fel, fel, fel. Eller, vilket kanske är snällare: inte helt rätt.
Socialstyrelsens riktlinjer för behandling mot fetma rekommenderar semaglutid, alltså den aktiva substansen i Ozempic. En läkare som förskriver Ozempic mot fetma följer alltså Socialstyrelsens riktlinjer. Detta trots att man tillämpar så kallad off-label förskrivning, det vill säga förskrivning utanför den godkända indikationen för företagsprodukten ifråga.
Just formen Ozempic är endast registrerad som blodsockersänkande behandling vid diabetes. Däremot är ett annat läkemedel innehållandes semaglutid, Wegovy, registrerat för viktnedgång hos personer med övervikt eller fetma. Wegovy är dock ännu svårare att få tag på än Ozempic. Men Socialstyrelsen skriver endast ut namnet på rekommenderade substanser och inte företagsnamn eller beredningsform, och verkar därmed i den anda som svensk läkemedelsförskrivning vilar på.
Situationen kan verka lite rörig, men är i själva verket vardag i vården. Läkemedel godkänns efter ansökningar från företag – olikt vad ledarskribenterna verkar tro finns ingen myndighet som kontinuerligt granskar alla läkemedel och bestämmer hur de bäst används. FASS ger vårdpersonal värdefull information, men är en produkt från läkemedelsindustrin och indikationen som står där gäller bara det ursprungliga godkännandet.
Många läkemedel registreras från början för en indikation, och sedan upptäcks att de också har andra effekter och börjar användas för vitt skilda ändamål. Men det är inte säkert att tillverkarna tjänar på att genomgå den ganska omfattande processen för att få läkemedlet godkänt för andra sjukdomar och tillstånd.
Den antidepressiva medicinen Sertralin är ett bra exempel. Den är registrerat för behandling mot depression, men används också mot GAD, generaliserat ångestsyndrom. Vissa regioner rekommenderar Sertralin i första hand, trots att det finns andra mediciner med “rätt” godkänd indikation. Man anser ändå att off label-förskrivning är det bästa.
Cytotec är ett annat exempel. Det skapades som en magsårsmedicin, men den aktiva substansen misoprostol har också effekten att livmodern drar ihop sig. I dag används Cytotec främst inom kvinnosjukvården i samband med aborter, missfall och igångsättning av förlossningar. Indikationen har dock inte ändrats – i FASS står det fortfarande bara mot magsår.
Om det skulle uppstå global brist på Cytotec är det svårt att se Expressens ledarsida argumentera för att medicinen skulle reserveras för personer med magsår, trots att det finns andra bra behandlingar för patientgruppen, medan kvinnor skulle få hålla till godo med sämre mediciner eller tvingas till onödiga kirurgiska ingrepp.
Att stirra sig blind på indikationen i FASS är alltså ingen hållbar linje för hur läkemedel bäst fördelas vid en bristsituation.
Liksom för semaglutid säljs dock misoprosol under andra namn, godkända för de indikationer som används inom kvinnosjukvården. Anledningen till att man ändå använder Cytotec är framförallt en prisfråga.
Läkemedelsindustrin är generellt skeptiska mot off label-användning eftersom de kan tjäna storkovan på att döpa om en substans, tillverka tabletter med annan dosering och registrera under annat namn. Trots att behandlingen för patienterna blir lika bra med den gamla och billigare formen.
Det vore både dyrt och dumt om opinionsbildare och makthavare köper läkemedelsindustrins inställning.
I fallet med semaglutid talar myndigheterna med kluven tunga. Socialstyrelsen rekommenderar substansen vid behandling mot fetma, samtidigt som Läkemedelsverket har varnat för att förskrivning av Ozempic riskerar att lämna diabetiker utan medicinen. Läkemedelsverket är en kompetent myndighet, men har en industrinära syn på off label-förskrivning. Den är inte i samklang med praxis hos andra myndigheter och regioner.
En person med grav fetma kan ha större behov av semaglutid i Ozempic-form än en person med mild typ 2-diabetes. Det gäller särskilt då det finns en rad andra bra läkemedel mot diabetes, medan knappt något har lika bra viktsänkande effekt vid fetma som semaglutid och dess kusiner inom läkemedelsgruppen GLP1-analoger, där det råder brist på samtliga.
Och det gäller alldeles särskilt eftersom förskrivningen av Ozempic till diabetiker inte direkt följer glasklara regler. Egentligen subventioneras bara Ozempic till dem som redan har testat tre andra läkemedel, inklusive insulin. Men det finns en gummibandsparagraf – när inget av de andra tre “anses lämpliga” kan Ozempic förskrivas inom förmånen. Ibland är det medicinskt enkelt att konstatera, men ibland är det lite mer av en smakfråga.
Jag vet flera läkare som skriver ut Ozempic, dessutom inom förmånen, av den enkla anledningen att patienten föredrar ett stick i veckan med Ozempic i stället för dagliga stick med insulinpenna. Men är det verkligen ett skäl som är gott nog? Hur många diabetiker skulle kunna få lika bra behandling med andra och billigare mediciner?
I Sverige har diskussionen om Ozempic färgats av att det finns app-läkare som bara har inriktat sig på viktnedgång, och som avslöjats förskriva Ozempic även till normalviktiga. Det är såklart inte ansvarsfullt agerat i tider av global brist. Samtidigt måste man komma ihåg att fetma är en sjukdom som kan vara väldigt svår. Käcka ord om bättre kost och mer motion är sällan lösningen för den med tiotals- eller hundratals kilo extra. Fram tills nu har kirurgi varit det enda någorlunda fungerande alternativet.
Både fetma och diabetes typ 2 kommer i allt från milda till mycket allvarliga former. Det är ett stort problem att många diabetiker haft dålig blodsockerkontroll på grund av att de inte fått tag på Ozempic. Men precis som Jenny Sonesson också är inne på är det fel att kategoriskt avfärda alla med fetma som mindre behövande. Ingen har gjort en fullständig analys på vilka patientgrupper som egentligen har störst medicinskt behov.
Under pandemin prioriterades det första vaccinet stenhårt, och en liknande arbetsmetod borde införas för restnoterade läkemedel. Och gärna, om det går, med konsensus på hur man ska se på off label-förskrivning. Då är det långt ifrån säkert att alla med diabetes går före alla med fetma.
