För några år sedan mötte jag en patient i palliativ hem sjukvård efter ett allvarligt suicidförsök med tabletter. Han förväntades inom kort dö av cancer. Han berättade att han och sambon grälat och att det hade blivit en hel del alkohol. Till slut gick han in i sitt rum och svalde 75 insomningstabletter, nu ville han inte leva längre.
Han ångrade sitt suicidförsök – det var ilska och alkohol som låg bakom
Morgonen därpå kunde sambon inte väcka honom. Ambulans tillkallades och på avdelningen vaknade han efter några timmar. Han ångrade sitt suicidförsök – det var ilska och alkohol som låg bakom. Han kom hem igen och fick några viktiga veckor hemma innan han dog. Barnen och sambon var där, livets slut blev sorgligt men inte hemskt.
I bland annat Oregon, USA, kan en patient med livshotande diagnos få recept på läkemedel för suicid. Denna modell för dödshjälp kallas Oregonmodellen och har nu aktualiserats i motioner som ska tas upp på Moderaternas partistämma och Liberalernas landsmöte. Hade patienten i exemplet ovan fått recept i Oregon hade han troligen inte överlevt läkemedelsförgiftningen.
Oklart antal felbedömningar
Jag har mött flera tusen döende och deras familjer. Ingen patient är den andra lik. Samtalen har ofta handlat om hur den sista tiden kan tänkas bli. Vårt team har kunnat bidra med lindrande behandlingar, information och – hoppas jag – tröst. Jag vet att önskemål, planer och förväntningar växlar och jag vet att depression förekommer bland döende precis som i alla andra grupper. Det är svårt att bedöma men oftast möjligt att behandla, lindra. Många döende har till följd av försämrad funktion i hjärnan nedsatt beslutsförmåga.
Många döende har till följd av försämrad funktion i hjärnan nedsatt beslutsförmåga
Det system som tillämpas i Oregon där läkare skriver recept på tabletter för suicid måste rimligen innebära att läkare ibland misstar sig beträffande prognosbedömning och beslutsförmåga. Patientens sjukdom kan vara felaktigt bedömd eller det som liknar ett självständigt, klokt ställningstagande beträffande den egna döden kan i själva verket vara ett uttryck för övergående depression eller nedsatt hjärnfunktion.
Jag tror att läkare felbedömer beslutsförmåga och prognos betydligt oftare än vad som redovisats i Oregon – enligt min erfarenhet kanske så mycket som i vart femte fall
Jag tror att läkare felbedömer beslutsförmåga och prognos betydligt oftare än vad som redovisats i Oregon – enligt min erfarenhet kanske så mycket som i vart femte fall. Ingen kan ge mig en riktigare siffra då forskning saknas. Oregons offentliga statistik visar att läkares prognosbedömning är felaktig i minst åtta procent men det finns inga rapporter om huruvida personen som intar den dödliga dosen läkemedel är beslutskapabel.
Läkare inte bättre på att gissa
Internationellt finns däremot betydande evidens för att läkares depressionsbedömningar ofta är felaktiga. När det gäller bedömning av livstid finns inga tillförlitliga metoder, och läkare gissar antagligen inte bättre än vem som helst. Jag har under åren flera gånger skrivit ut patienter från hospice – tvärt emot alla gissningar blev de bättre och kunde åka hem.
Legitimerad sjukvårdspersonal, poliser med flera ska i sin yrkesutövning alltid erbjuda stöd för att stoppa suicidförsök – ibland mot personens uttalade vilja
Det kan förefalla rimligt att en människa ska kunna bestämma tidpunkten för sin död. Suicid är ju inte förbjudet. Men legitimerad sjukvårdspersonal, poliser med flera ska i sin yrkesutövning alltid erbjuda stöd för att stoppa suicidförsök – ibland mot personens uttalade vilja. Ingen ska behöva tveka om målsättningen för vårdpersonal eller polis. Det byggs också höga stängsel på broar för att minska suicid. Det går inte att skilja ut en grupp som inte ska omfattas av regeringens beslutade nollvision för suicid. När är en person tillräckligt döende? Och varför ska just en läkare avgöra det?
Även med väl utbyggd palliativ vård kommer några människor att efterfråga dödshjälp. Inte på grund av bristande symtomlindring, utan helt enkelt för att de inte längre vill leva. Livet är färdigt. Denna önskan grundar sig ibland i en behandlingsbar depression, ibland inte. Ingen kan med säkerhet avgöra vilket. Den förlust av kontroll som döendet medför ligger ofta bakom en begäran om dödshjälp. Bristande tillit förekommer ofta: kommer de plågor som sjukdomen för med sig längre fram att lindras? Har de som vårdar mig tillräcklig kompetens?
Förbättra den palliativa vården
Bättre palliativ vård får inte enbart handla om medicinska metoder. Minst lika viktigt är förtroendefull dialog som också inbegriper de närstående. Hypotesen att möjligheten till dödshjälp skulle minska rädsla för livets slut saknar vetenskapligt stöd. Det kan lika gärna finnas många som oroar sig för att bli föremål för dödshjälp trots att de inte önskar sådan. Sådan oro har jag mött.
Med Oregonmodellen riskerar läkare att oavsiktligt förkorta livet på några som egentligen ville leva lite till
Den som inför livets slut känner av ett hot mot den egna autonomin har rätt – det finns mycket i livet och nära livets slut som inte går att kontrollera. Nu säger vi i vårt land nej till ett litet antal döende som med rimliga motiv vill få läkares hjälp att förkorta sitt liv. Men med Oregonmodellen riskerar läkare att oavsiktligt förkorta livet på några som egentligen ville leva lite till.
En medicinsk behandling som årligen leder till att sjukvården medvetet på grundval av felaktiga gissningar förkortar livet på ett okänt antal patienter får inte införas. Säkerhetsaspekterna måste belysas på ett vetenskapligt sätt innan frågan kan värderas av en utredning. Neurosedynskandalen och Macchiariniaffären har lärt oss att nya medicinska metoder bara får införas på ett ordnat sätt där säkerhetsaspekterna sätts i centrum. Satsa mer på god palliativ vård, det hjälper fler och skadar färre än Oregonmodellen.
Gunnar Eckerdal, överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset, diplomerad i palliativ medicin