Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det.

Följer

Ingen prenumeration
  • Mitt GP
  • Korsord
  • Erbjudanden
  • Logga ut
Sjuksköterskan missade att kaliumlösningen skulle spädas ut innan den injicerades. Bilden har ingenting med den aktuella händelsen att göra.  Bild: Claudio Bresciani / TT
Sjuksköterskan missade att kaliumlösningen skulle spädas ut innan den injicerades. Bilden har ingenting med den aktuella händelsen att göra. Bild: Claudio Bresciani / TT

Sjuksköterska gav fel dos – patienten dog

En sjuksköterska vid en vårdinrättning i Västsverige injicerade en patient med en felaktig dos. En timme senare var patienten död. Nu har vårdinrättningen Lex Maria-anmält händelsen.

Sjuksköterskan hade missat att den koncentrerade kaliumlösningen skulle spädas ut. En dryg timme efter injiceringen påträffades patienten avliden.

I anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, framgår två orsaker till händelsen: Dels kontrollerade sjuksköterskan inte hur läkemedlet skulle administreras, dels fanns det ingen hänvisning till spädningsschema på patientens läkemedelslista.

Anna-Clara Ringnes är verksamhetschef vid den aktuella enheten. Hon kallar det inträffade "en katastrof".

– Så klart för patienten och närstående men även för verksamheten och den yrkesutövande. Det är den stora skräcken, att göra ett misstag som kan skada någon eller till och med leda till att den avlider, säger Anna-Clara Ringnes och fortsätter:

– Det är väldigt ovanligt att det händer, tack och lov, men när det sker skapas en otrygghet hos gemene man. Därför är det så viktigt att man följer rutinerna – de är satta där för att hjälpa oss att göra rätt.

LÄS MER: Patient dog av överdos – stressad läkare kritiseras

Grundligare undersökning följer

Anna-Clara Ringnes vill inte värdera vilken av de två orsakerna som hade störst betydelse för det olyckliga händelseförloppet.

– Kanske handlar det just om kombinationen. Hade det varit det ena eller andra kanske det inte hade gått så illa.

Hon understryker att det nu följer en grundligare undersökning av vad som hände.

– Fler saker kan spela in. Nu ska vi i lugn och ro fördjupa oss både utifrån organisationens och individens ansvar, säger Anna-Clara Ringnes.

LÄS MER: Kommunen lex Maria-anmäler egna mångmiljonprojektet

Utbilda och repetera

I Lex Maria-anmälan står det att vårdinrättningen också planerar åtgärder för att något liknande inte ska ske igen.

Enligt Anna-Clara Ringnes handlar det bland annat om en dialog kring tydliga läkemedelslistor, en fråga som de inte äger själva utan som måste ske i samverkan med aktuella sjukhus. Patienten hade i detta fall flyttats från ett sjukhus till en korttidsenhet för att få palliativ vård i livets slutskede.

Andra åtgärder handlar om att utbilda i, samt repetera, rutiner kring läkemedel och dess hantering.

– Framför allt måste vi sprida vad som har hänt. Det gör att man reflekterar över händelsen och går igenom rutinerna, säger Anna-Clara Ringnes.

Fakta: Lex Maria

En lex Maria-anmälan ska göras vid händelser där en patient drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av, allvarlig skada eller allvarlig sjukdom enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659).

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, handlägger anmälningar enligt lex Maria. Anmälan ska vara Ivo tillhanda snarast efter inträffad händelse.

Lex Maria har fått sitt namn efter Maria sjukhus i Stockholm, där fyra patienter år 1936 dog till följd av felbehandling. Patienterna fick injektioner med desinfektionsmedel i stället för bedövningsmedel.

Källor: Vårdhandboken, Wikipedia

LÄS MER: Några av lex Sarah-utredningarna 2018

Vill du veta mer om hur GP arbetar med kvalitetsjournalistik? Läs våra etiska regler här.