Patienten kom in för att byta gastrostomikateter. En läkare på akutmottagningen bytte katetern, en åtgärd som enligt anmälan var komplikationsfri.
Men patienten återkommer senare samma dygn och det utförs en röntgen med kontrastinjektion. Röntgen visar läckage ut i fri bukhåla.
Patientens tillstånd försämras och personen avlider. Obduktionen visar att dödsorsaken var bukhinneinflammation.
