Närmare ett halvt år har det tagit Sahlgrenska att analysera hur det var möjligt för en av sjukhusets patologer att i åratal felbedöma prover som indikerade malignt melanom, den allvarligaste formen av hudcancer.
Utan att någon reagerade.
Eller åtminstone, utan att någon högt och ljudligt slog larm.
Svaret på frågan varför blir dock lamt i händelseanalysen. Under rubriken ”Bifynd / andra upptäckta risker” skriver analysgruppen: ”Generellt åtnjuter läkare stort förtroende hos ledning, kollegor och patienter, vilket kan ha bidragit till att felbedömningen inte upptäckts tidigare.”
Man vill inte kritisera en kollega. Vågar kanske inte heller. Eller, och detta är i så fall den mest illavarslande förklaringen, man sitter eventuellt i glashus.
För om det är något analysgruppen utan minsta tvekan slår fast så är det den närmast totala bristen på kvalitetskontroll inom patologin. Den som kastar första stenen mot en kollega riskerar därför att få dussinet tillbaka.
Så trots att eftergranskningen har visat att den nu avstängde patologen sedan åtminstone fem år tillbaka hamnat fel i sin diagnostik av vävnadsprover, så var det först i våras som sjukhuset agerade. Och då var det, av analysgruppens rapport att döma, närmast en slump som gjorde att problemet till slut lyftes till ytan.
Mats Tullberg, chefläkare på SU, påminner om att sjukvårdspersonal enligt lag är skyldig att rapportera förhållanden som kan utgöra en fara för patientsäkerheten:
–Vi vill att personal ska våga slå larm, säger han. Man måste kunna peka på sådant som inte fungerar bra, utan att det uppfattas som angiveri.
Analysgruppen föreslår bland annat att patologen ska införa stickprovskontroller och fallkonferenser med obligatorisk närvaro för patologerna. Dels för att enskilda patologers resultat ska kunna följas, dels som vidareutbildning.
”Förflugna tankar, hugskott” från personer ”med utifrånperspektiv och utan djupare kunskap om patologens verksamhet”, tycker patologens verksamhetschef Mats Wolving om bland annat det förslaget.
–Vårt stora problem är att vi har för lite folk, säger han. Får vi upp bemanningen får vi också mera tid att diskutera med varandra.
Wolving hyser gott hopp om att under nästa år få anställa åtminstone ett halvdussin erfarna patologer utifrån Europa, trots att SU egentligen infört stopp för externa rekryteringar.
Till dess att bemanningen är i rätt nivå så kommer varje prov som patologerna granskar utöver en viss basnivå att arvoderas med en extra hundralapp, säger han:
–Alternativet är att prover inte blir granskade eller blir liggande så länge att de blir inaktuella.
Det har inte gått att visa att det här interna extraknäcket är orsak till att den avstängde patologen hamnat fel i sin diagnostik, men Mats Tullberg gillar ändå inte systemet med prestationsersättning:
–Det är ingen bra modell, det finns helt klart risker med den.
SU:s händelseanalys har nu gått till Socialstyrelsen som får avgöra om de åtgärder Mats Wolving gett klartecken för är tillräckliga. *
Hittills finns 58 bekräftade fall där en av Sahlgrenskas patologer missat förstadiet till malignt melanom, en allvarlig hudcancer.
En av de 58 har avlidit i spridd cancersjukdom. Det har inte gått att visa att denna började som malignt melanom.
Fler än hälften av de 58 som kallats tillbaka har behövt kompletterande behandling.
Det finns indikationer på att det bland 2 500 prover som samme patolog bedömt som godartade födelsemärken döljer sig ytterligare cancerfall.
De 2 500 proverna granskas av oberoende experter i England. Arbetet ska vara slutfört under november månad.
