Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det.

Följer

Ingen prenumeration
  • Mitt GP
  • Korsord
  • Erbjudanden
  • Logga ut

Skarp kritik mot Östra – ensam patient tog sitt liv

En patient på en psykiatrisk vårdavdelning vid Östra sjukhuset i Göteborg var självmordsbenägen. Därför beslutade läkare om ständig tillsyn all vaken tid. Ändå lämnades mannen ensam – och tog sitt liv. Nu kritiseras Västra Götalandsregionen skarpt av IVO som ser mycket allvarligt på händelsen.
– Vi beklagar det inträffade djupt och ser anledning till självkritik, säger chefsläkare Thomas Brezicka.

IVO riktar skarp kritik mot vårdgivaren efter självmordet. Från SU:s sida ser man anledning till självkritik efter bristande dokumentation. Bild: Olof Ohlsson
IVO riktar skarp kritik mot vårdgivaren efter självmordet. Från SU:s sida ser man anledning till självkritik efter bristande dokumentation. Bild: Olof Ohlsson

Tragedin i slutet av 2017 anmäldes till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, av en anhörig till mannen.

Den närstående personen berättar i sin anmälan att mannen mått psykiskt dåligt en tid och haft självmordstankar. Han sökte frivilligt vård och lades in på en psykiatrisk avdelning vid Östra sjukhuset i Göteborg.

LÄS MER: Sparkrav på Sahlgrenska slår hårt mot svårt psykiskt sjuka

Mannens tillstånd blev sämre efter ett par dagar.

En sjuksköterska larmade på kvällen jourhavande läkare som i samråd med bakjouren beslutade att ge mannen lugnande medicin.

LÄS MER: Våldsam patient – polisen dröjde

Skulle ha ständig tillsyn – skarp kritik från IVO

Det bestämdes också att mannen skulle ha ständig tillsyn – något som under natten då han sov kunde minskas till kontroll varje halvtimme.

På eftermiddagen dagen efter hittades mannen död på avdelningen. Efter fyra dagar på sjukhuset hade han tagit sitt liv.

Bevakningen av honom under dagen hade fortsatt att ske var 30:e minut – trots att läkaren föreskrivit ständig tillsyn dagtid.

Enligt de journalanteckningar som IVO tagit del av hade det av avdelningsläkare heller inte gjorts någon ny bedömning av mannens tillstånd på morgonen – trots att det var sagt så.

IVO har prövat den anhöriges anmälan och skriver i sitt beslut att vårdgivaren, Västra Götalandsregionen, "brustit i att tillgodose patientens behov av trygghet, säkerhet och kontinuitet."

Kritiken är skarp. Inspektionen skriver:

"IVO ser mycket allvarligt på att en patient som uppvisade sådana akut uppkomna och allvarliga symtom lämnades utan uppsikt trots att läkare hade ordinerat ständig tillsyn."

LÄS MER: Ung kvinna hemskickad från psykakuten fem gånger på en vecka – tog sitt liv

Inspektionen slår vidare fast att det är anmärkningsvärt att en ny läkarundersökning av mannen inte gjordes på morgonen.

Eftersom han hade blivit sämre under kvällen var självmordsrisken högre, inte minst för att han tidigare redogjort för sådana tankar, menar IVO.

Chefläkaren: "Anledning till självkritik"

Thomas Brezicka, chefläkare vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset där Östra ingår, svarar på IVO:s kritik. Till GP säger han:

– Först och främst beklagar vi det inträffade djupt. Det är fruktansvärt när en människa tar sitt liv och särskilt när det sker på en vårdavdelning där en människa ska få hjälp. Alla inblandade har berörts djupt av händelsen, betonar han.

Han säger vidare att alla självmord på ett sjukhus utreds men att analysgruppen som utredde det aktuella fallet inte kom fram till att något formellt fel hade begåtts.

– Därför gjordes heller ingen anmälan enligt Lex Maria, säger han.

Thomas Brezicka delar inte IVO:s uppfattning om att ingen bedömning av patienten gjordes i fallet.

– Det görs bedömningar hela tiden. Det stora felet – som IVO faktiskt inte tar upp – är att den bedömningen inte dokumenterades och hamnade på pränt. Det är den stora bristen, säger han och fortsätter:

– I fallet finns det, när vi tittar på det i efterhand, anledning till självkritik. Dokumentationen kring en patient är viktig och vi jobbar ständigt med förbättringar så att dokumentationen ska vara så relevant och tydlig som möjligt.

Han säger vidare att man inom sjukvården hela tiden arbetar med att förhindra att situationer som kan leda till till att en människa tar sitt liv.

– Därför är det som inträffade oerhört beklagligt. En gång är en gång för mycket, säger Thomas Brezicka.

Vill du veta mer om hur GP arbetar med kvalitetsjournalistik? Läs våra etiska regler här.