Sent på natten mot tisdagen kom äntligen Sahlgrenskas egen analys av hur det varit möjligt för en av sjukhusets patologer att i åratal felbedöma prover som indikerade malignt melanom, den allvarligaste formen av hudcancer. Utan att någon reagerade.
Svaret är lika brutalt som enkelt.
Det fanns ingen kvalitetskontroll. Det har till och med varit så att när remitterande läkare reagerat på märkliga svar från SU:s patologer och därför begärt en eftergranskning, ja, då har denna andra granskning ibland gjorts av samma läkare som gjorde den första, ifrågasatta bedömningen.
Rutiner har saknats och de som funnits har inte följts, konstaterar analysgruppen, som skriver: "brister finns i dag vad gäller procedurer, rutiner och riktlinjer för att säkerställa korrekt bedömning av enskild läkares diagnostik".
Och fyller sedan på med: "ingen kontrollfunktion finns för hur rutiner och riktlinjer följs. Systematisk felbedömning upptäcks därför ej."
Kolleger ifrågasätts inte
Att den aktuella patologens felbedömningar inte upptäckts tidigare kan bero på att läkare generellt åtnjuter stort förtroende hos ledning, kolleger och patienter, skriver analysgruppen. Man ifrågasätter inte en kollega, med andra ord.
Analysgruppen vill nu införa stickprovskontroller och fallkonferenser med obligatorisk närvaro för patologerna för att säkerställa kvaliteten på arbetet. Det förslaget uppskattas dock inte av verksamhetschefen Mats Wolving.
"Det är oklart hur sådana stickprovskonferenser skulle kunna utformas för att ge ett resultat som står i proportion till den omfattande resurskonsumtionen", skriver han i en kommentar.
Däremot är Wolving med på förslaget om att skicka utvalda prover till andra sjukhus för bedömning, så man får ett jämförelsematerial till de egna diagnoserna.
Okänt hur många som drabbats
Något svar på hur många patienter som hittills drabbats ger inte händelseanalysen. Vilket beror på att man helt enkelt inte vet.
Eftergranskning pågår fortfarande av 2500 prover av misstänkta hudförändringar som bedömts av den aktuelle patologen. Ytterligare patienter som fått felaktig diagnos upptäcks kontinuerligt, enligt rapporten.
Enkelt uttryckt så har den här patologen valt att ligga åt det frikännande hållet. Han har varit konsekvent i sina bedömningar, men har därigenom också konsekvent hamnat fel i förhållande till hur kollegerna och annan patologisk expertis bedömer liknande preparat.
Patologen förnekar fel
I samtal med GP har han menat att han inte gjort något fel.
– Det finns en pågående vetenskaplig diskussion om var man ska dra gränsen mellan friskt och sjukt. Och jag har inte frikänt de här proverna, däremot klassat dem sommindre allvarliga förändringar.
Kollegerna på Sahlgrenska är osedvanligt strikta i bedömningen av maligna melanom, hävdar han:
– Det är ingen slump att Göteborg ligger väldigt högt jämfört med resten av landet vad gäller diagnostiken av maligna melanom. Och det beror inte bara på att folk solar mer på västkusten.
Lex Mariautredningar
Två Lex Mariautredningar pågår i ärendet.
Händelserapporten är en del av underlaget för den första, vilken avser rutinerna vid sjukhuset, vad som gått fel och vad man tänker göra för att undvika en upprepning.
Den andra gäller om patologen varit försumlig i sin yrkesutövning. Blir svaret ja kan Socialstyrelsen begära att hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd drar hans legitimation.
Men det senare blir i så fall en utdragen process.
– När jag fått sjukhusets utredning måste givetvis även min egen vetenskapliga expert få möjlighet att bedöma proverna. Det blir en omfattande hantering, konstaterar patologen.
Fall för socialstyrelsen
Händelseanalysen skickades några minuter före midnatt till Socialstyrelsen, som nu får avgöra om Sahlgrenskas förslag till åtgärder är tillräckliga för att undvika en ny cancerskandal.
