Det var i början av året som mannen, under oklara omständigheter, tog sig ut från demensboendet, något som nyhetsbyrån Siren var först med att rapportera om.
På morgonen hittades mannen av polis, som körde tillbaka honom till boendet. Han beskrevs då som ”nedkyld men inga synliga skador”. Personalen sägs ha varit ovetande om att den äldre mannen saknats under natten.
Detta är en av två anledningar till att en samordnare på kommunen gjort en lex Sarah-anmälan mot verksamheten.
”Av genomförandeplan framgår att omsorgstagaren har behov av tillsyn nattetid men utredningen visar att nattpersonalen systematiskt och över tid har brustit i att tillgodose omsorgstagarens behov. Omsorgstagaren har även utsatts för hot mot säkerhet och händelsen utgör ett allvarligt missförhållande.”
Nycklar saknades – vårdtagare hölls inlåsta
Utöver den enskilda händelsen har vissa nattarbetare saknat nycklar till alla enskilda lägenheter. Lösningen har då varit att hålla tre patienter inlåsta under nätterna, utan möjlighet till tillsyn. Det har också betytt att personalen inte kunnat svara på eventuella larm
”Det faktum att dörrarna är låsta och att nattpersonalen saknar nycklar har utgjort risk för allvarligt missförhållande. I händelse av att omsorgstagarna larmar kan nattpersonalen inte omgående tillgodose omsorgstagarnas behov,” står det i Ivo-anmälan.
Efter en utredning har man därför kommit fram till en rad åtgärder. Dessutom avslutade den tidigare nattchefen sin anställning kort efter att Ivo-anmälan gjordes.
Samtlig personal har nu fått personliga koder som ska användas för att komma åt ett gemensamt nyckelskåp, där nycklar till samtliga lägenheter förvaras.
Man har också kommit överens med mannen som lämnade boendet att han ska få en gps-sändare.