Tre allvarliga fallskador inträffade inom loppet av ett år på infektionsavdelningen på Östra sjukhuset i Göteborg. Samtliga patienter fick skador mot skallen med inre blödningar och två av dem avled till följd av sina skador.
Sahlgrenska universitetssjukhuset skriver i den lex Maria-anmälan som gjorts till Ivo (Inspektionen för vård och omsorg):
"Bidragande orsaker till fallhändelserna var bland annat att individuellt anpassade åtgärder att förebygga fall inte hade vidtagits, till följd av uteblivna eller ofullständiga fallriskbedömningar."
Fortsättningsvis skriver sjukhuset i anmälan att en bidragande orsak till att en av patienterna ramlade var en ökad dos medicinering av smärtstillande.
Åtgärder vidtagits
Vid två av de tre händelserna konstaterar man i anmälan att fallolyckorna hade kunnat undvikas. Därför görs bedömningen att dessa två drabbats av allvarlig vårdskada eller utsatts för risk för allvarlig vårdskada.
Anmälande chefläkare skriver att åtgärder har vidtagits för att minska risken för liknande fall i framtiden.
Incidenterna ska ha inträffat i mars och augusti 2018 samt i mars i år.
Vilka av de tre fallen som ledde till dödsfall och vilket som inte gjorde det framgår inte av lex Maria-anmälan.