Primärvården har i uppdrag att tillgodose hela befolkningens behov av nära sjukvård, helt utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder, eller andra egenskaper. Den skall kännetecknas av hög tillgänglighet, helhetssyn på människan i sitt sammanhang, individualisering, förmåga till samordning och långsiktighet.
Uppdragets karaktär leder till särskilda utmaningar i primärvårdens finansiering. För standardiserad engångssjukvård kan prestationsersättning, till exempel en avtalad summa per utförd rutinoperation, fungera väl. För ett uppdrag utan standardåtgärder och som innefattar hela det medicinska fältet med livslångt tidsperspektiv är det däremot i praktiken omöjligt med en detaljerad prislista.
Dubbeltydigt system
I Sverige har alla regioner därför valt att i första hand ersätta sina vårdcentraler med en fast summa per månad för varje listad invånare, så kallad kapitationsersättning. Man kan jämföra den med skolpengen, som följer med eleven till den skola de väljer. Då de förväntade sjukvårdsbehoven (och kostnaderna) rent statistiskt är olika beroende på kön, ålder och socioekonomiska faktorer, ges olika mycket pengar utifrån dessa faktorer, så kallad viktning. De flesta regioner viktar ersättningen även efter ”förväntad vårdtyngd” genom systemet ACG (adjusted clinical groups) som utgår från vilka sjukdomsdiagnoser varje invånare har.
Så här skriver Västra Götalandsregionen (VGR) i sitt regelverk för primärvården: ”Ersättningen för vårdtyngd baseras på den ACG-vikt som de invånare som har sitt vårdval vid enheten bär med sig. Denna ska spegla deras samlade sjuklighet.”
Vi har tolkat skrivningen bokstavligt, som att VGR vill att det skall vara utan betydelse om en person är listad på en välbemannad eller underbemannad vårdcentral, eller bor i ett affärsmässigt attraktivt eller mindre attraktivt område, det vill säga att vårdpengen skall motsvara befolkningens verkliga sjukdomar och behov, oberoende av faktorer utanför invånarens kontroll. Den granskning av diagnossättning på vissa vårdcentraler som utförts i VGR, och som väckt viss uppmärksamhet, tyder på att vi har haft fel i vår tolkning.
Felaktiga diagnostiseringar
Man har vid granskningen vid ett flertal vårdcentraler konstaterat vad man beskriver som ett medvetet arbete för att höja vårdcentralens ersättning genom att registrera irrelevanta diagnoser. Underförstått är att vårdcentralerna därmed erhållit ersättning som inte motsvarar en rättvisande beskrivning av befolkningens sjukdomar. Granskningsresultaten har beskrivits med ord som ”manipulation” och ”fusk” och åtföljts av krav på sanktioner.
Vad är det egentligen som konstaterats? Vi vet, för vi har frågat. Vi kan här bara svara för den del av granskningen som avser vår egen vårdcentral.
Det finns alltså, tvärtemot vad som antyds, ingenting som tyder på att ACG är för hög i förhållande till befolkningens verkliga sjukdomsbörda
Granskningen hittar ingen onormal mängd felaktigt ställda diagnoser eller inaktuella (utläkta) diagnoser. Det finns alltså, tvärtemot vad som antyds, ingenting som tyder på att ACG är för hög i förhållande till befolkningens verkliga sjukdomsbörda. Det man i granskningen menar med ”irrelevanta diagnoser” är i stället diagnoser som anses ha registrerats vid fel tillfälle i journalen, till exempel vid ett besök för influensavaccination eller som en administrativ notering.
Granskningen har nämligen haft utgångspunkten att ACG inte skall avspegla invånarnas verkliga hälsa utan vårdcentralernas arbetssätt, genom att enbart diagnoser som varit föremål för aktuella punktinsatser vid den egna enheten är tillåtna att registrera. Inte nog med det, registreringen måste också ha skett just vid tillfället för punktinsatsen och inte i förhand eller efterhand.
Ojämlik vård
Detta synsätt menar vi ger oacceptabla konsekvenser för invånarna. ACG-systemet är i VGR konstruerat så att invånarna friskförklaras från de diagnoser som inte registrerats under en 15-månadersperiod.
Två personer med identiska sjukdomar riskerar att få helt olika ekonomiska förutsättningar för primärvård beroende på var de bor och är listade
Det betyder till exempel att en persons, i många fall livslånga, läkemedelsbehov riskerar bli utan finansiering om inte förskrivningen i receptögonblicket åtföljs av en omsorgsfull, tidskrävande diagnoskodning. Det betyder också att två personer med identiska sjukdomar riskerar att få helt olika ekonomiska förutsättningar för primärvård beroende på var de bor och är listade, baserat deras vårdcentrals administrativa rutiner snarare än dess medicinska kvalitet och bemötande.
Primärvårdens ansvar och kostnader utgörs inte av en summa isolerade punktinsatser utan kräver kontinuitet, beredskap och framförhållning. Varje ansvarsfull vårdcentral är därför beroende av en verklighetsförankrad bild av invånarnas samlade hälsa.
Vi tycker att hela befolkningen skall ges jämlika förutsättningar för god primärvård och att den inte skall finansieras genom modeller som gör ett av medicinens viktigaste verktyg, diagnosen, till ett instrument för prestationsersättning. Vi trodde att VGR tyckte detsamma.
Andreas Thörneby, allmänläkare och medicinsk rådgivare
Eva Pettersson, verksamhetschef Närhälsan Kinna vårdcentral