Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det.

Riktig journalistik gör skillnad.Nyheter med närvärde

Bild: Tomas Oneborg/SvD/TT

Den här artikeln ingår för dig som är kund.

Kömiljarden som morot för effektivare sjukvård är fel tänkt

Att belöna den som har bäst förutsättningar att bedriva god sjukvård och samtidigt lämna regioner med problem utan stöd ger fel signaler och riskerar att medföra ökade problem. I slutändan handlar det om patienter, inte en idrottstävling, skriver bland andra läkare och strateg Christer Wettervik.

Det här är en debattartikel. Syftet med texten är att påverka och åsikterna är skribentens egna.

I alla belöningssystem avser man att frammana bästa möjliga prestation. En grundförutsättning är att jämförelsen sker på lika villkor. Våra nuvarande regioner har stora differenser i geografi, invånarantal, ålderstruktur och social profil och därmed skilda förutsättningar att leverera sjukvård. Larmrapporterna om ojämlik sjukvård duggar tätt, nu senast från hjärtsjukvården. Trots kommunala skatter som är upp till 20 procent högre i avfolkningsområden och olika utjämningssystem saknas förutsättningar för rättvisa jämförelser.

Du läser nu en av dina fria artiklar på GP.se

För hårt belastad sjukvårdspersonal måste det upplevas som ett hån att göras ansvarig för resursbrist som beror på skilda förutsättningar för olika regioner.

En tanke bakom belöningssystem typ kömiljarden tycks vara att man på detta sätt kan frammana bättre resultat. ”Man skall inte belöna dåliga resultat utan dem som sköter sig.”, har det hävdats. För hårt belastad sjukvårdspersonal måste det upplevas som ett hån att göras ansvarig för resursbrist som beror på skilda förutsättningar för olika regioner.

Det handlar inte om en kamp mellan primärvårdssystem, sjukhus eller regioner, det handlar om patientens rätt till vård. Belöningssystem ökar skillnaderna mellan regionerna och försämrar möjligheterna att leva upp till sjukvårdens portalparagraf: vård på lika villkor.

Kan trixas kortare

Att korta köerna kan ske genom att man försöker ”hyfsa kön” genom aktualisering (patienter tas bort av olika skäl), minskat inflöde (patienter sätts aldrig upp i kö, en dold prioriteringsprincip som brukar missgynna äldre och kvinnor) eller tillfälliga insatser. Dessa görs vanligen med egen personal utanför ordinarie arbetstid, vilket belastar redan hårt ansträngd personal, eller genom externt köp av vård. Kökortning kan tillfälligt korta kön, men den hindrar inte fortsatt kötillväxt.

Ytterligare ett sätt att förkorta köer genom interna åtgärder är att skjuta på återbesök. Effekten blir att de mest vårdkrävande, ofta äldre multisjuka, får sämre vård. Detta kan vara svårt att fånga i statistiken, men det har hävdats att detta inträffade under förra perioden med kömiljard.

Faktum kvarstår: en kömiljard är endast politisk kosmetika för att slippa ta tag i underliggande, strukturella problem. Tillfälliga åtgärder för att förbättra kösituationen medför att utvecklingen mot en fungerande vårdstruktur fördröjs. Grundproblematiken lämnas oförändrad.

Vi är övertygade om att köproblemet i grunden inte är ett kapacitetsproblem.

Vad behöver då göras?

1. Vi är övertygade om att köproblemet i grunden inte är ett kapacitetsproblem. Sverige använder en högre andel av BNP än de andra nordiska länderna till vård. Länder som använder en mindre andel av BNP än Sverige till medicinsk vård visar bättre tillgänglighet. Produktiviteten på svenska akutsjukhus är lägre än vid sjukhusen i de andra skandinaviska länderna.

2. Ett nationellt primärvårdssystem bör införas, något som nyligen föreslogs av representanter för de tunga läkarorganisationerna. I detta skall alla patienter erbjudas fast läkarkontakt genom listning hos namngiven läkare. Vården kan därigenom bli bättre samtidigt som sjukhusen avlastas.

3. Antalet inställda besök och operationer måste reduceras. Detta kan genomföras med enkla medel som att patienten får boka sin tid själv och att SMS-påminnelse före besöket används.

4. Sverigegemensamma IT-system som stöder vården måste införas.

5. Tillräckligt hög kompetens måste användas längst fram i vårdkedjan inom akutsjukvården.

6. Akut och planerad vård måste separeras. Den planerade vården störs i betydande omfattning av att akuta vårdbehov ges prioritet. På ”produktionssjukhus” utan akutsjukvård kan vården planeras och genomföras utan störning av akut natur.

7. Beställar- och utförarrollerna måste separeras. Att regionerna beställer vård av sig själva, finansierar den och sedan själva ansvarar för uppföljningen är ett ineffektivt system som ger mindre vård för pengarna. Incitamenten att skapa en effektivare vård är svaga.

8. Staten måste ges ansvar som finansiär och beställare av all sjukvård. Detta är enda möjligheten att uppfylla sjukvårdslagens krav på rättvis tillgång till sjukvård för alla. Som beställare kan staten utforma sjukvårdens övergripande struktur och i den utsträckning man önskar konkurrensutsätta den.

Kömiljarden löser inga strukturella problem. Köerna kan tillfälligt minska, men någon varaktig effekt uppnås inte.

Sammanfattningsvis löser kömiljarden inga strukturella problem. Köerna kan tillfälligt minska, men någon varaktig effekt uppnås inte.

För att få långsiktiga effekter av en kömiljard krävs att den används till att omforma sjukvården så att vård på lika villkor kan ges.

Detta sker lämpligen genom att man i utformningen av framtidens sjukvård gör staten till finansiär och beställare av all samhällsfinansierad hälso- och sjukvård.

En kömiljard är endast politisk kosmetika för att slippa ta tag i underliggande, strukturella problem i sjukvården. Tillfälliga åtgärder för att förbättra kösituationen medför att utvecklingen mot en fungerande vårdstruktur fördröjs. Grundproblematiken lämnas oförändrad, skriver debattörerna.

Christer Wettervik

tidigare bland annat chefläkare, Södra Älvsborgs sjukhus och strateg, Regionkansliet, Västra Götalandsregionen

Axel Bergh

tidigare beställare och utvecklingschef, Västra Götalandsregionens sjukvårdsledning

Bo Hallin

organisationsforskare och tidigare bland annat primärvårdschef