Replik
Patientsäkerhet, 30/6
I olika kvantitativa mätningar publicerade av Sveriges Kommuner och Landsting på senare tid förefaller svensk hälso- och sjukvårds prestationer i ett globalt perspektiv stå sig väl; de håller hög kvalitet och är kostnadseffektiva. Det bör man som medborgare och skattebetalare naturligtvis vara både glad och nöjd över. Trots detta drabbas, som Pontén och Ribbe påpekar, ett stort antal patienter i Sverige årligen av vårdskador det vill säga skador av varierande allvarlighetsgrad orsakade av och under vårdtillfället, som får till följd en förlängd vårdtid för patienten och som tyvärr ibland även orsakar dödsfall.
Den svenska hälso- och sjukvården har sedan 1937 haft ett lagstadgat system för att utreda vårdskador där det övergripande syftet har varit att undvika att liknande vårdskador inträffar igen. Trots detta upprepas varje år i princip identiska vårdskador på olika vårdinrättningar i Sverige, även på samma plats där en liknande händelse tidigare har inträffat. Det tycks alltså saknas ett övergripande lärande från tidigare händelser.
Kärnfrågan i detta sammanhang blir således: vad vill egentligen lagstiftaren uppnå med IVO:s tillsyn av svensk hälso- och sjukvård? Om det icke överraskande svaret på den frågan är en ökad patientsäkerhet genom att dra lärdomar från tidigare händelser och därmed ett minskat antal vårdskador, bör adekvata verktyg användas i tillsynens utrednings- och granskningsprocess där åtgärdsförslag riktas mot mest lämpliga nivå i sjukvårdsorganisationen. Så är inte fallet i dag.
Olika studier på senare år har tvärtom visat att den svenska hälso- och sjukvården sedan över ett decennium använder utredningsmetodik, som leder till att åtgärdsförslag i mycket stor utsträckning enbart riktas mot den plats där vårdskadan inträffade och mot vårdpersonal närmast där vårdskadan inträffade.
Vidare har samma studier visat att uppföljning av olika åtgärder är i princip obefintlig vilket får som konsekvens att exempelvis en kontroll av lärandet uteblir, en spridning av erfarenheterna på sin höjd enbart lokal på platsen för händelsen och att liknande händelser kan inträffa igen.
Enskilda vårdgivare ansvariga
På det sätt lagstiftningen har förändrats under samma decennium, och IVO:s uppdragsbeskrivning konstruerats, är det svårt att göra någon annan tolkning än att lagstiftaren anser att enskilda vårdgivare, stora som små, ensamma är ansvariga för en ökad patientsäkerhet samt att det tycks finnas en inbyggd förståelse om att de bakomliggande orsakerna till vårdskador återfinns precis där händelsen inträffade. Vad lagstiftaren än skriver blir den praktiska innebörden av detta inte på något sätt ett systemtänkande som gagnar framtida patienter utan mer att betrakta som traditionell reduktionistisk kausalsambandsteori där utredningen enbart ser, och därför letar efter, brister i de enskilda komponenterna närmast händelsens epicentrum.
En sådan utgångspunkt befinner sig mycket långt ifrån de samtida risk- och säkerhetsteorier, som används i andra delar av samhället där både nutida och dåtida interaktioner mellan olika aktörer på olika nivåer i hälso- och sjukvårdens organisation anses spela avgörande roller för uppkomsten av oväntade lokala händelser, som leder till vårdskador.
Med nuvarande arbetssätt blir oftast den lokala verksamhetschefen i praktiken ansvarig för att åtgärder vidtas efter vårdskador oberoende av omfattning och den lokala verksamhetschefens tillgängliga resurser. Med ett användande av mer samtida teorier skulle åtgärder flyttas till helt andra nivåer i hälso- och sjukvårdsorganisationen där mandat finns att justera brister i systemet som helhet.
Mycket måste förtydligas
Om lagstiftaren har en seriös intention att successivt minska antalet vårdskador i svensk hälso- och sjukvård måste såväl IVO:s roll, utrednings- och granskningsverktyg, mandat och uppdragsbeskrivning förtydligas. IVO måste både kunna identifiera brister på systemnivå och ha möjlighet att agera på systemnivå även när insatserna blir omfattande, resurskrävande i det korta perspektivet och till och med obekväma för vissa huvudaktörer om målsättningen är att öka patientsäkerheten i ett längre perspektiv.
Att inte ändra den nuvarande strukturen är att bejaka att strukturen uppfyller vissa samhälleliga psykologiska syften där huvudaktörerna förmedlar att ”vi tar händelsen på allvar, vi kommer att gå till botten med det inträffade, vi kommer att påtala vad som behöver ändras och först därefter kommer vi att gå vidare”. Tyvärr blir detta dock bara ett resurskrävande byråkratiskt spel där mycket lite ändras och liknande vårdskador riskerar att upprepas gång efter annan.
Jonas Wrigstad
Barnanestesiolog och forskare