Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det.

⇒ Om cookies och personuppgifter
Bild - 1

Äldrevård. Carema har fått löpa gatlopp för de missförhållanden som uppdagats på företagets äldreboenden. Men privat vård kan också vara bra och vårdskandaler av liknande och även mycket värre slag har också förekommit i den offentligt drivna äldreomsorgen, skriver debattören. Bild: Arkivbild: Heiko Junge

Privata vårdgivare behöver hård styrning

Debatt Oavsett om vården, skolan och omsorgen drivs i privat eller offentlig regi är det oerhört svårt för politiker att styra och kontrollera vad som faktiskt levereras till medborgarna. För att det skall lyckas måste flera kriterier uppfyllas, skriver professor Bo Rothstein.

En av de mest debatterade frågorna under 2011 rörde missförhållanden i den privat drivna äldreomsorgen. Carema, det företag som stod i centrum, för diskussionen, tvingades till en sannskyldig Canossavandring med bland annat helsidesannonser i pressen där man lovade bot och bättring.

Det finns med lite distans till vad som inträffat skäl att framhålla några saker. För det första att vårdskandaler av liknande och även mycket värre slag också förekommit i den offentligt drivna äldreomsorgen. Ett av de mest makabra är den 19-åring som 1979 dömdes för att ha giftmördat elva åldringar på Östra Sjukhuset i Malmö. I småländska Gislaved avslöjades 2002 svårartade missförhållanden på ett kommunalt drivet äldreboende genom att en anhörig lyckats placera en bandspelare under sin mors säng. När banden spelades upp av Sveriges Radio kunde man lyssna till personalens kränkande ordval till och minst sagt omilda behandling av den 93-åriga damen.

Med detta vill jag inte alls försvara de missförhållanden som förekommit i de av Carema och andra vinstdrivande bolag med någon slags kålsuparteori. I stället är poängen att illustrera ett av de mera bastanta samhällsvetenskapliga forskningsresultaten inom detta område. Nämligen att när det gäller saker som vård, omsorg och utbildning är det synnerligen svårt för de ansvariga politikerna (och deras närmaste tjänstemän) att styra och kontrollera vad som faktiskt sker när den offentliga servicen skall levereras till medborgarna och att denna svårighet finns vare sig verksamheten utförs av offentliga eller av privata aktörer.

I en mycket uppmärksammad bok publicerad 1980 myntade den amerikanske statsvetaren Michael Lipsky begreppet street-level bureaucrats (på svenska ungefär närbyråkrater). Med detta ville han belysa att den offentliga politiken, såsom medborgarna mötte den på vårdcentraler, socialförsäkringsbyråer och klassrum, i stor utsträckning utformades av den personal som befann sig längst ut i den offentliga sektorns kapillärer. Vad som där förekom kunde ofta skilja sig dramatiskt från de mål och program som man fastställt på centralt håll.

Demokratins svarta hål

Detta forskningsresultat, som har vidimerats av ett stort antal efterföljande studier, reste också ett komplicerat demokratiskt problem: Med vilken rätt utelämnade ansvariga politiker medborgarna till offentliga förvaltningar i för dem synnerligen viktiga (och i vissa fall livsavgörande) frågor när det visade sig att man egentligen hade rätt lite kontroll över vad som där förekom och där möjligheterna för medborgarna att utkräva ansvar ofta var minimalt.

Själv kom jag att benämna problemet demokratins svarta hål, vilket jag menade motiverade att medborgarna, när det gällde verksamheter som dessa, borde ges möjlighet att välja mellan olika serviceproducenter.

En som analyserat vad som då kunde ske var en annan forskare i USA, John Donahue, som studerat ett stort antal privatiseringsprojekt. Hans slutsatser innehöll överraskningar för både motståndare och företrädare för privatisering. Han visade att å ena sidan kunde i vissa fall konkurrens om utförandet av offentliga utgifter göra att man faktiskt fick högre kvalitet till lägre kostnader. Men han visade också att detta bara kunde fungera om tre villkor var uppfyllda.

Det första var att det verkligen gick att skapa konkurrens mellan olika producenter. Det andra att man hade en hög kvalitet när det gällde inspektion av kvaliteten i vad som producerades och relativt snabbt kunde stänga av de entreprenörer som inte höll måttet. Samt, och detta var det centrala, privatisering av offentliga tjänster fungerade bara om det var möjligt att noga precisera kontrakten, det vill säga vad som faktiskt skulle åstadkommas.

Detta kunde relativt lätt göras när det handlade om saker som sophämtning, busstrafik och byggande för att ta några exempel, det vill säga områden där den produktiva effektiviteten är viktig. Däremot var det mycket svårare när det handlade om att hantera människor, det vill säga om saker som vård och utbildning där det centrala är att verksamheten sker med respekt för den enskildes integritet och värdighet. Svårigheten att här skriva tydliga kontrakt med de privata leverantörerna gjorde att de ofta kom att falla för frestelsen att ta till allehanda oetiska genvägar för att öka vinsten.

Slutsatsen blir en paradox

Slutsatsen av detta blir till en paradox, låt oss kalla den för marknadsparadoxen. Å ena sidan kan den valfrihet som marknadens konkurrens ger vara av stort värde, både som en lösning på demokratins svarta hål och som ett sätt att få högre kvalitet till lägre kostnader för skattebetalarna. Men om marknadsaktörerna lämnas åt sig själva, såsom den fria marknadens apostlar så hett önskar, kommer de med stor sannolikhet att förgöra betingelserna för sin egen verksamhet.

Marknader, såväl när det gäller vård som finansiella tjänster, visar sig bara fungera väl om de är tätt inbäddade i ett noga utformat system av regleringar där normer och etik i stället för pengarna styr.

Bo Rothstein

professor i statsvetenskap, Göteborgs universitet

Bild - 2

Carema Care har kritiserats hårt för kvaliteten på flera av sina äldreboenden, bland annat Koppargården i Hässelby-Vällingby och Tallbohov i Järfälla kommun. Kritiken har främst gällt dåligt hygien, personalbrist och därmed otillräcklig vård av de gamla.

Carema har också kritiserats för sitt system med bonusar och aktieoptioner för företagets chefer. Källa: TT

Mest läst