– Det är allvarligt att vi inte fick reda på det här. Vi måste därför gå igenom alla avvikelserapporter för 2010 hos Falck Ambulans för att se om det finns fler händelser som inte kommit till vår kännedom. Men just nu har vi bara ett bekräftat fall, säger Mats Kihlgren, ambulanschef på Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Det var i juni förra året som en patient fick hjärtstopp i Kållered. Det skulle visa sig att ambulansen inte hade fullgod utrustning. Hjärtstartaren, eller defibrillator som är det ord sjukvården använder, fungerade nämligen inte. Det saknades en kabel.

Som tur var hade räddningstjänsten, som också var på plats, en fungerande hjärtstartare.

– Defibrilleringen fördröjdes inte, men tyvärr dog patienten ändå, säger Mats Kihlgren.

Ambulanspersonalen skrev en avvikelserapport efteråt. Det hör till när det inträffar något utöver det vanliga under ett arbetspass. Men den avvikelsen gick inte vidare till SU förrän drygt ett år senare.

Enda ärendet

I Storgöteborg drivs ambulansverksamheten på entreprenad av Falck Ambulans AB. Men huvudansvarig för ambulanssjukvården är Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Sven Engquist är vd för Falck Ambulans. Han säger att Falck redan gjort en egen genomgång av alla avvikelserapporter. Den icke fungerande hjärtstartaren är det enda ärende som inte skickats vidare. Han förklarar varför:

– Vi har en uppgörelse med SU att vi bara ska skicka in medicinska avvikelser. Men det här ärendet kan ha uppfattats mer som en teknisk avvikelse. Självklart är det viktigt att det fungerar och vi måste täppa till så att inget ärende slinker undan.

Det är inte första gången som ambulanssjukvården i Storgöteborg får kritik.

Förra hösten avslöjade GP brister kring avvikelserapporter, hård belastning, för få ambulanser och svårt sjuka som tvingas vänta på hjälp.

Två av de ärenden som GP tog upp har Socialstyrelsen utrett:

• Det tog 14 minuter för ambulans att komma fram till en mc-olycka i Lillekärr. En 23-åring hade inga fria luftvägar och tillståndet var mycket kritiskt. Mannen dog.

• En man på en dagverksamhet fick epilepsianfall och slog i huvudet så illa att det inte gick att få stopp på blodet. SOS skickade aldrig en ambulans.

Personalen vågade inte vänta utan skjutsade honom till sjukhus.

Förklaringarna som ges till de här händelserna är att ambulansuppdragen ökat samtidigt som ambulanserna blivit färre. Dessutom saknades samsyn hur avvikelser ska hanteras.

Ärendena är grunden i Socialstyrelsens nystartade granskning av ambulanssjukvården.

– Vi har öppnat ett särskilt ärende som handlar om hur SOS Alarm och ambulanssjukvården samarbetar kring avvikelserapportering och hur man kommunicerar kring patientsäkerhetsrisker, säger Maria Carlund, som är inspektör på Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen ska också utreda fallet med den icke fungerande hjärtstartaren efter en lex Maria-anmälan från sjukhuset.