I ett brev till Socialstyrelsen berättar den drabbade mannen om ”svåra smärttillstånd, nedsatt immunförsvar, strålskador på matstrupen, balanssvårigheter, andningsproblematik och ständig trötthet”. Allt sviter av den behandling han fick på Sahlgrenska sjukhuset av en icke existerande lungcancer.

I början av 2008 hade mannen sökt vård för besvär med kronisk hosta. Lungröntgen visade att han hade en förändring på ena lungan. Prover togs och skickades till patolog- (vävnadsprov) och cytologlaboratorierna (cellprov) vid Sahlgrenska.

Inget av proverna visade på cancer.

En undersökning av bröstkorgen med datortomografi visade dock på en tumörliknande förändring varför nya prover togs från lungan.

Oerfaren cytolog

Även denna gång skickades prover till patolog och cytolog. Ett av proverna till cytologen tolkades som lungcancer. Läkaren som tolkade provet är erfaren patolog, men hade kort erfarenhet av cytologi. I journalen betraktades cancerfyndet som ”förvånande”.

Trots det togs inget kontrollprov utan patienten informerades om att han hade lungcancer, men att denna lyckligtvis upptäckts i så tidigt skede att han skulle kunna botas.

Därpå följde en påfrestande behandling med cellgifter, strålbehandling av lungan och förebyggande strålbehandling av hjärnan. Detta pågick i sex månader.

När behandlingen avslutats i december 2008 togs ett nytt cytologiprov, sedan röntgenkontroll av lungan visat på misstänkt tumörtillväxt. Förändringarna på lungan visade sig dock vara en följd av behandlingen.

Såg inga spår av cancer

Den mera erfarne cytolog som nu var inkopplad kunde inte heller se några spår av cancerceller när han granskade provet från i april, det som legat till grund för den ursprungliga cancerdiagnosen. Han rekommenderade därför en noggrann eftergranskning av provet.

Denna blev klar 23 december och inget tydde längre på att mannen någonsin hade haft cancer i lungan. Ändå dröjde det till oktober 2009 innan den drabbade mannen fick besked om att han helt i onödan utsatts för en mycket påfrestande och invalidiserande behandling.

– En väldigt olycklig fördröjning, säger SU:­s chefläkare Mats Tullberg.

I sin händelseanalys skyller sjukhuset på bland annat hög arbetsbelastning, att det var en oerfaren cytolog som begått misstaget och att postgången inom sjukhuset inte fungerat.

I Lex Mariabeslutet nöjer sig Socialstyrelsen med att sjukhuset ska förbättra arbetsmiljön och höja kompetensen hos personalen på klinisk patologi/cytologi.