Smärtorna i magen och kräkningarna kom efter frukosten, en söndagsmorgon. Den gamla kvinnan tog sig till Sahlgrenskas akutintag, där man var osäker på diagnosen, men slutligen misstänkte gallstensanfall.

Sent på söndagskvällen las hon in på en kirurgavdelning där hon under natten fick dropp och smärtstillande.

Måndag morgon misstänktes i stället tarmvred. Efter en röntgenundersökning var kvinnan i så dåligt skick att hon fördes över till sjukhusets centrala intensivvårdsavdelning (Civa), där just denna dag 19 patienter vårdades på tio vårdplatser.

Bekräftat tarmvred

Diagnosen tarmvred bekräftades, men bedömdes som ”relativt beskedlig” och jourhavande kirurg valde att avvakta. Under natten som följde försämrades kvinnans tillstånd och det syntes tydliga tecken på bukhinneinflammation. Klockan två på natten beställdes en akut operation.

Då visade det sig att alla nattens operationsresurser var upptagna av en levertransplantation och en kärloperation. Den akuta operationen av kvinnan kom därför att dröja sju timmar och då var det för sent.

Kvinnans buk rensades på vätska och en och en halv meter av tunntarmen togs bort, men livet stod inte att rädda. Flera organ sviktade och efter ytterligare ett dygns intensivvård avled kvinnan onsdag eftermiddag.

Övervakningsplatser införda

Enligt SU:s chefläkare Mats Tullberg har Sahlgrenska i år förstärkt intensivvården och infört övervakningsplatser som i personaltäthet och utrustning ligger strax under intensivvårdsnivå.

– Och så har vi förtydligat för all personal att om en patient inte kan vänta så ska ytterligare en operationssal öppnas, säger Mats Tullberg, som försäkrar att ingen patient i framtiden ska behöva råka lika illa ut.

Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria redan i juni 2008, men först nu har styrelsen kommit med ett beslut, i vilket man pekar på ”brister i kommunikation och samverkan” och ”otydliga eller obefintliga” rutiner.

Krävs på redogörelse

I sjukhusets interna utredning talas om en ständig brist på vårdplatser och operationsresurser, men enligt Socialstyrelsen är det oklart om fördröjningen i vården av den här patienten verkligen berodde på resursbrist eller om befintliga resurser inte utnyttjades rätt.

Socialstyrelsens utredare Thomas Brezicka tycker det är ”förvånande” att Sahlgrenska bara klarade två operationer nattetid.

I sitt lex Maria-beslut kräver Socialstyrelsen att SU:s sjukhusdirektör senast 31 mars redogör för det aktuella resursläget inom sjukhusets intensivvård och operationsavdelning.