I slutet av augusti tog barnakuten vid Östra sjukhuset, som tillhör Sahlgrenska, emot ett litet barn som tidigare vårdats vid flera tillfällen. Barnet var svårt sjukt i astma och krävde omfattande vård.
Efter en miss injicerade en sjuksköterska en sex gånger för hög dos av läkemedlet magnesiumsulfat – vilket ledde till att andningen blev sämre samtidigt som barnets medvetande sjönk.
– Överdoseringen bidrog i det akuta läget till att tillståndet försämrades, säger Jerker Isacson, chefsläkare vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Kort därefter var barnet tvunget att läggas i respirator i fyra dygn, sammanlagt blev det tio dagar på sjukhus.
– Barnet blev försämrat på grund av den höga dosen, men det är högst osäkert om det var den som ledde till respiratorvård. Astman i sig var väldigt besvärlig, säger Jerker Isacson.
Saknade kunskap om läkemedlet
Blev tillståndet livshotande?
– Inte på grund av överdoseringen i sig, men att vara så sjuk i sin astma att det krävs respiratorvård är i sig väldigt allvarligt och utan sådan behandling är det absolut livhostande.
Vad gick fel?
– Dels fanns en otydlighet i ordinationen från läkaren, dels var sjuksköterskan inte van vid det här läkemedlet och insåg därför inte att dosen var för hög.
Får man injicera läkemedel som man inte har koll på?
– Först och främst finns en skyldighet för den som ordinerar att dos och allt sådant ska vara rätt. Sen finns också en skyldighet för den sjuksköterska som ger läkemedlet att göra en rimlighetsbedömning.
Sahlgrenska anmäler sig själva
Jerker Isacson säger att alla ordinationer görs skriftligen, men att det i akuta lägen kan ske även muntligen.
– Jag misstänker att man har gett en riktig ordination muntligen, men i den skriftliga delen framgår bara spädningen av läkemedlet och inte doseringen, säger han.
Chefsläkaren menar att risken för misstag ökar när det måste gå fort.
– Med det inte sagt att man får frångå säkerhetskrav, men på ett mänskligt plan kan man förstå att risken för fel kan öka i akuta situationer. Det visar på vikten av att det finns en stor tydlighet, särskilt när det gäller läkemedel man inte är van vid. Även om det är ont om tid så måste man vara noggrann, säger han.
Sahlgrenska har Lex Maria-anmält sig själva till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, med anledning av händelsen. Av anmälan framgår att feldoseringen sannolikt ledde till försämrad andning och sänkt medvetande, men också kan ha påverkat barnets hjärta negativt.
Jerker Isacson menar också att det i en annan situation, med ett mer potent läkemedel, kunde ha slutat betydligt värre.
Chefsläkaren: "Gått igenom rutiner"
Enligt chefsläkaren uppstod dock inga permanenta skador i det här fallet.
– Barnet återhämtade sig. Den svåra astman var egentligen det stora bekymret, säger han.
En utredning kommer nu att göras och sjukhuset har redan vidtagit åtgärder med anledning av händelsen.
– I det korta skedet så har man, särskilt på akutmottagningen, gått igenom sina rutiner när det gäller ordinationer och lyft fram det här som ett exempel. Det måste vara tydligt i alla delar, särskilt från läkare men också att sköterskor vågar och tar sig tid att ifrågasätta när det inte är det, säger Jerker Isacson.
– Sen får vi efter utredningen se om man behöver ta till fler åtgärder.
