Social resursförvaltning tog över Kofferdalens korttidshem i januari år 2016. Det stod då klart att det fanns stora problem i arbetsgruppen.
Personal på boendet har tidigare berättat för GP att det saknades genomförandeplaner, rutiner och brister i dokumentation. Men också att vissa i personalen inte tog sina uppdrag på allvar.
LÄS MER: Personalen larmade i ett år: "Fick inget gehör"
Social resursnämnd satte in åtgärder i ett tidigt skede. Bland annat anställde man en stödpedagog och en chef som skulle komma till rätta med problemen.
Ett barn skållades
I oktober 2017 skållades ett barn i ett badkar och fick vårdas på sjukhus i 13 dagar med andra gradens brännskador. En händelse som lex Sarah-anmäldes. Verksamhetschefen har tidigare förklarat att det delvis berodde på ett mekaniskt fel.
Efter den händelsen infördes ytterligare badrutiner till personalen. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, ansåg dock att kommunen inte hade vidtagit tillräckliga åtgärder för att försäkra sig om att det inte skulle kunna hända igen och valde att öppna ett eget tillsynsärende.
I januari i år drunknade Måns i samma badkar efter att ha lämnats utan uppsyn av personalen. Något som GP tidigare berättat om.
LÄS MER: Måns mamma: "Avslaget blev min sons dödsdom"
I sitt beslut riktar nu IVO kritik mot att Social resursnämnd inte tidigare har vidtagit kraftfullare åtgärder trots kännedom om brister i verksamheten, vilket även SVT Väst har rapporterat. IVO bedömer bland annat att nämnden har brustit i att göra riskanalyser och att man inte har utövat egenkontroll i tillräcklig omfattning.
– Jag ser allvarligt på kritiken. Att någon dör är det värsta som kan hända. Jag har under mina år som chef aldrig varit med om så allvarliga händelser som dessa. Vi ska sätta oss ner och diskutera vad det är IVO menar. Vi måste ta till oss av kritiken och se vad vi kan göra för att det inte ska hända igen, säger verksamhetschefen Ingela Johansson.
