Det var i december 2016 som en gravid kvinna kom till akutmottagningen på Mölndals sjukhus med huvudvärk och kräkningar. Med anledning av att röntgenundersökningen fördröjdes och att kvinnan därför fick stanna kvar på akuten på grund av platsbrist, och senare avled, lex Maria-anmäldes händelsen. Det skriver nyhetsbyrån Siren.
I uppföljningsarbetet av incidenten har Inspektionen för vård och omsorg, IVO, nu riktat kritik mot sjukhusets agerande efter dödsfallet. IVO konstaterar i sin rapport att Sahlgrenska inte informerat om resultatet av utredningen bland verksamheten, och menar att sjukhusets läkare drog sig för att ta upp oönskade händelser i läkargruppen.
Rädsla att diskutera
"Hälso- och sjukvårdspersonalen uppgav att resultatet av utredningar inte alltid tas upp på arbetsplatsträffar även om det ska göras. Det framgick vidare att det finns en rädsla att diskutera oönskade händelser i läkargrupperna, eftersom man inte vill 'hänga ut' kollegor", skriver IVO.
Vidare bedömer IVO att sjukhuset inte till alla delar har uppfyllt de ålagda kraven i form av att vårdgivaren alltid ska informera om resultat av utredningar för att dra lärdomar från händelser likt den gravida kvinnans död.
Anne Haglund Olmarker, chefsläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset, beklagar hanterandet av ärendet men tycker inte att det råder någon tystnadskultur på Sahlgrenska.
– Det kan vara jobbigt att prata om händelser där det inte har gått som man har önskat. Det är oerhört viktigt att stötta varandra i olika grupper och öka kommunikationen. Jag upplever nog att det är bättre i dag än det varit tidigare, säger hon.
Dragit lärdom
Den största lärdomen som Sahlgrenska dragit från IVO:s kritik handlar om att involvera analysteamet oftare.
– Jag tror nog att det finns en stor ambition att man tar upp händelser. Men det tar lite tid från händelsen till att utredningen är klar, jag tror det är där problemet ligger. Man kan nog få mer kraft att få med analysteamet oftare, säger Anne Haglund Olmarker och tillägger:
– Jag uppfattar att verksamheten är noggrann med att återföra händelser. Vi skulle kunna bli bättre på att använda "storytelling", att använda berättelser som exempel och göra arbetet mer synligt och tillgängligt både internt och externt.
Lex Maria:
Vårdskador eller risk för en vårdskada måste utredas av vårdgivaren. Allvarliga vårdskador ska också anmälas till Inspektionen för vård och omsorg. Det kallas för en lex Maria-anmälan.
Källa: 1177.se
