Det var i december 2014 som Göteborgskvinnan, som är i 65-årsåldern, bröt foten och sökte akut vård vid ortopedin vid Mölndals sjukhus.
Hon fick ett id-band och en kateter för vätska och läkemedel.
- Jag fick ingen smärtlindring innan doktorerna började dra min fot rätt. Jag skrek i högan sky men det lämnade läkarna därhän. Det var en upplevelse som ingen människa ska behöva uppleva, skriver kvinnan i sin anmälan till IVO.
Ledningen för ortopedin påpekar i sitt svar till IVO att det vid fotledsfrakturer är mycket viktigt att så snabbt som möjligt dra foten rätt för att minska belastningen på omkringliggande vävnader.
Sådana ingrepp måste ibland göras med bristfällig smärtlindring, vilket skett i fallet med Göteborgskvinnan, medger ortopediledningen.
Inspektionen för vård och omsorg kritiserar nu ortopedin vid SU.
Enligt patientsäkerhetslagen ska smärtlindring ges i stor utsträckning som möjligt och i samråd med patienten.
IVO bedömer nu att behandlingen inte har utförts i på rätt sätt och att kvinnan därför fick en traumatisk smärtupplevelse.