Efter operationen skedde eftervård på intensivvårdsavdelningen, IVA. Där fick barnet morfininfusioner med en planerad nedtrappning. Vid förflyttning till vårdavdelningen skedde ett missförstånd.
Enligt Jerker Isacson, chefsläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset, är det troligt att felet uppstod som en konsekvens av att det mellan avdelningarna finns olika rutiner när det kommer till vilken styrka man ger i infusionspumpen.
– Det skiljer tio potent på den styrkan. Så när barnet flyttades från IVA till vårdavdelningen så var ordinationen lite oklar för den sköterska som skulle ta emot och sätta nytt dropp, säger Jerker Isacson.
Han fortsätter:
– Och gjorde då ett misstag och uppmärksammade inte att styrkan som ordinerades var svagare än den som användes på IVA utan utgick från att det var samma styrka som de hade på vårdavdelningen. Därigenom blev då dosen tio gånger för hög.
Hur lång tid tog den innan felet upptäcktes?
– Det var när sjuksköterskan tittade på ordinationen och droppet och upptäckte att det var felaktigt.
Man stängde då av tillförseln.
Hur kommer det sig att det skilde sig så mycket i dosering?
– På IVA ligger de allra sjukaste barnen som ofta har många olika potenta läkemedel, och då även morfin. Där behöver personalen flera gånger hålla på att justera dosen på läkemedlet beroende på hur barnet mår. Genom att ha en lägre styrka så blir det lättare att göra finjusteringar ihop med andra läkemedel.
Finns det tillräckligt med personal med rätt kompetens på avdelningen?
– Generellt sett gör det det. Men det går ju lite i vågar naturligtvis. Enskilda dagar under sommaren är fler som är mindre erfarna i tjänst. Men det är inte det som är problemet med läkemedelshantering.
I den internutredning sjukhuset gjort har man kommit fram till dessa typer av skillnader mellan avdelningar är tveksamma ur ett patientsäkerhetsperspektiv.
Nya hjälpmedel
Även rutinförändringar kan bli aktuella.
– Om medarbetare upplever någon form av osäkerhet i samband med ordination så får man inte chansa, utan man får fråga och säkerställa att det blir rätt. Det är också en lärdom förstås.
Enligt Jerker Isacson är den här typen av misstag inte helt ovanliga inom barnsjukvården. Med så varierande storlek på patienterna blir räkningar och blandningar av läkemedel en stor riskfaktor.
Men till hösten ska ett nationellt journalstöd framtaget för läkemedel inom barnsjukvården, Eped, vara på plats.
– Det är ett ordinationsstöd i vår journal. Så när man ordinerar måste man ha barnets vikt noterat, och om man skulle ordinera en dos som utifrån kriterierna är för hög så får man en varning i systemet.
Kan leda till döden
Med tiden har vårdpersonal avlastats av de allt fler farmaceuter som arbetar inom vården, och då framför allt inom barnsjukvården. Apotekare har då övertagit ansvaret med att göra uträkningar och blanda läkemedel med att blanda läkemedel. Vilket gjort att läkare och sjuksköterskor kunnat koncentrera sig på vården.
För hög morfindos kan leda till andningssvårigheter och i värsta fall andningsstillestånd. Rent teoretiskt sätt kan en överdosering av morfin leda till döden om man inte har patienten under kontroll.
Denna gång gick det dock bättre. Enligt anmälan piggnade patienten till under dagen och fick heller inte några bestående men. Enligt Jerker Isacson var dosen från början ganska låg, och blev inte heller så farligt hög i och med felordinationen.
