Dessa förhållanden på ett kommunalt korttidsboende för dementa i östra Göteborg har lett till en Lex Sarah-anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
– Jag har konstaterat allvarliga missförhållanden. Kvalitetskraven enligt socialtjänstlagen har inte följts, säger Lisa Melander, socialt ansvarig samordnare i stadsdelen.
Tre händelser anmälda
Hon har skrivit Ivo-anmälan som tar upp tre händelser på det aktuella korttidsboendet.
Den första, i maj, handlar om en boende som under natten glidit ur sin säng, och hittades på morgonen, på golvet.
Orsaken är oklar, och Melander finner att fallet i golvet inte går att koppla till brister i verksamheten.
Annat är det med de båda andra händelserna, som inträffade i juni respektive augusti.
Den första handlar om en boende som bär en blöja som är så blöt att det droppar från den. Vid svanskotan har personen början på ett sår. Personen uppger att hen tidigare blivit utskälld vid försök att få en torr blöja, och därför inte vågat be om en ny.
Kränkt av personalen flera gånger
Fallet i augusti handlar om en boende som vid ett flertal tillfällen blivit kränkt av personalen. Enligt Lisa Melanders utredning handlar det om att den boende vägrats hjälp med bland annat toalettbesök, nekats inflytande samt behövt be om att få ordinerad medicin.
Melander skriver i sin utredning att personen som inte vågat be om en ny blöja, inte velat namnge någon i personalen. Hon ser detta som en "indikation på att det föreligger en ogynnsam kultur i personalgruppen", och påpekar att det är viktigt att "kunna identifiera om det finns olämplig personal".
Brister under lång tid
Lisa Melander uppger att det under en längre tid funnits brister, som inte anmälts till Ivo, på det aktuella boendet.
– De har haft brister som åtgärdats men åtgärderna har inte varit tillräckliga, säger hon.
Enhetschefen för korttidsboendet tillträdde i juni.
– Det som hänt är jätteallvarligt. Det har funnits personal som inte fullföljt sina arbetsuppgifter på korrekt sätt, säger han.
"Funnits" – betyder det att personal har fått sluta?
– Jag kommer inte att hänga ut någon medarbetare. Som chef har jag alltid ett ansvar, säger enhetschefen, som framhåller det positiva i att arbetsplatsen har ett så öppet klimat att anställda anmält bristerna.
Enligt enhetschefen beror missförhållandena inte på utbildningsmässiga brister i personalgruppen. De flesta uppges vara utbildade undersköterskor.
– Det kan beror på att enskildas moraliska kompass har brustit. Varför det skett kan jag inte säga.
När han fick vetskap om den senaste av anmälningarna, åkte han till boendet.
– Jag pratade med personalen och med brukaren som fick stöd och hjälp direkt. Därefter har vi haft individuella samtal och samtal i grupp med personalen om de etiska principerna i vården.
Är riskerna undanröjda för liknande händelser?
– Det har gått alldeles för kort tid för att jag ska kunna garantera att det aldrig ska ske igen, och att allt är frid och fröjd. Men jag hoppas verkligen att alla förstår allvaret i detta, säger enhetschefen för korttidsboendet.