I GP-debatt 091121 publicerades ett inlägg från personal på kvinnokliniken där de beskriver konsekvenserna för nyblivna mammor av besparingsförslaget om tidig hemgång sex timmar efter förlossningen. I artikeln nämns även kortfattat något om riskerna för det nyfödda barnet. Vi vill med denna skrivelse ytterligare belysa just detta.
Det är vetenskapligt visat att parallellt med att BB-vårdtiderna har blivit allt kortare så har andelen nyfödda barn med livshotande hjärtfel som skrivs ut från BB ökat.
Nyfödda med sådana hjärtmissbildningar utvecklar inte symptom förrän en fosterförbindelse i cirkulationen stänger sig. Detta inträffar ofta inte förrän barnet är äldre än ett dygn. När detta sker blir barnet snabbt mycket sjukt och kan avlida om inte behandling sätts in omedelbart. Om däremot hjärtfelet upptäcks innan barnet hinner bli allvarligt sjukt kan fosterförbindelsen hållas öppen med en intravenös infusion fram till hjärtoperation eller annan åtgärd.
De flesta av dessa hjärtfel kan i dag korrigeras kirurgiskt med mycket bra resultat. Om hjärtfelet däremot inte upptäcks före hemgång från BB, riskerar barnet i stället att avlida eller att drabbas av hjärnskador.
Ökade risker
BB-vårdtiderna är redan korta och en ytterligare förkortning medför således ökade risker för barn med hjärtfel. Situationen är otillfredsställande redan i dag då upp till 28 procent av alla nyfödda med livshotande hjärtfel skrivs ut från BB.
Men det finns möjligheter att minska denna risk. Forskare inom barnhjärtsjukvården och förlossningsvården i VGR har nyligen visat, att om man förutom barnläkarundersökning av det nyfödda barnet före hemgång även mäter blodets syremättnad med s.k. puls-oxymetri så kan man reducera antalet barn som skrivs ut med oupptäckta livshotande hjärtfel från 28 procent till 8 procent.
Det var kombinationen av barnläkarundersökning och puls-oxymetri som ledde till dessa goda resultat. Vissa typer av livshotande hjärtfel, till exempel. förträngning på kroppspulsådern som är ett av de vanligaste, upptäcks oftast inte med puls-oxymetri. Införandet av puls-oxymetri minskar alltså inte behovet av en noggrann barnläkarundersökning före utskrivning från BB.
Studien fick stort internationellt genomslag, och har lett till att två internationella tidskrifter, British Medical Journal och Journal of Pediatrics på ledarplats har rekommenderat att metoden bör införas som rutin. Kostnaden skulle vara maximalt cirka 6 000 kronor månad per förlossningsenhet i VGR.
Trots detta har metoden hittills endast införts på Norra Älvsborgs sjukhus i Trollhättan, Södra Älvsborgs sjukhus i Borås, och BB i Varberg, men ännu inte i Göteborg, Mölndal och Skövde. Svensk Barnkardiologisk Förening har rekommenderat att puls-oxymetri utvärderas vidare på alla förlossningsenheter i landet.
Slopad barnläkarundersökning
För att möjliggöra den aktuella besparingen att korta BB-vårdtiderna till sex timmar har dessutom föreslagits att i stället för barnläkarundersökning låta barnmorskorna fylla i en speciell checklista på barnet. Inte nog med att nyfödda skulle skrivas ut sex timmar efter födseln alltså, de skulle dessutom berövas den sedvanliga barnläkarundersökningen.
Två genomgripande förändringar av vården av nyfödda som båda skulle öka riskerna för barnet. Vi anser tvärtom att redan utan ytterligare förkortad BB-vårdtid krävs en kvalitetssäkring av rutinerna för undersökning av nyfödda barn på BB. Inget barn skall få lämna BB utan en noggrann undersökning av erfaren barnläkare och denna undersökning skall kompletteras med mätning av syremättnad med puls-oxymetri.
Dåligt genomtänkt
Förslaget att i besparingssyfte korta BB-vårdtiderna till sex timmar är dåligt genomtänkt och har inte föregåtts av den nödvändiga och föreskrivna riskanalys där patientsäkerhetsaspekterna belysts, bland annat risken att inte upptäcka hjärtfel, andra missbildningar, och progredierande hyperbilirubinemi i nyföddhetsperioden.
Det föreslås på sjukhusets hemsida att sådan analys skall genomföras, men det är vår åsikt att analysen skall utföras innan beslutet är taget, och inte efteråt!
Enligt 4 kap. 5§ Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården skall det göras en särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar i verksamheten.
Ingegerd Östman-Smith
professor i pediatrisk kardiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset och överläkare på Drottning Silvias Barn-och uUngdomssjukhus
Mats Mellander
docent i pediatrik, Sahlgrenska universitetssjukhuset och överläkare i barnkardiologi på Drottning Silvias Barn-och ungdomssjukhus
Daniel Holmgren
docent i pediatrik och överläkare på Kärnsjukhuset i Skövde