Sedan lång tid uppvisar Sverige stora regionala variationerna i hur många personer som är sjukskrivna eller får sjukersättning. I länet med högst ohälsotal – som är Försäkringskassans officiella mått – är en genomsnittlig person borta från arbete av sjukdomsrelaterade orsaker tre veckor längre än en genomsnittlig person i länet med lägst ohälsotal.

Dessa skillnader har legat relativt konstanta under flera decennier och uppfattats som ett stort politiskt problem. De var exempelvis en avgörande anledning till varför regeringen 2005 beslutade att förändra Försäkringskassans organisation i grunden genom att avskaffa de självständiga länskassorna och ersätta dem med en nationellt enhetlig organisation.

Färska siffror från juli 2009 visar nu att de regionala skillnaderna till stor del kvarstår.

Politiska åsikter har betydelse

Min forskning visar att handläggarnas politiska åsikter har betydelse för myndighetsutövningen. I län där en större andel handläggare säger sig stå politiskt till höger är handläggarna mer restriktiva med att sjukskriva.

Det är allvarligt eftersom politikens inflytande enligt den svenska modellen ska begränsas till intresseorganisationer och partier, riksdagen och regeringen, medan genomförandet av politiken ska hållas fritt från politiskt inflytande.

En andra slutsats handlar om det som kallats snällism inom offentlig administration, att handläggare är för snälla och inte förmår sätta tydliga gränser mot exempelvis de försäkrade, kan bidra till lägre ohälsotal. Tvärtemot vad man anser i dag.

Analysen visar att många handläggare på Försäkringskassan är vad jag vill kalla omsorgsorienterade, det vill säga de är flexibla gentemot de försäkrade, litar på dem samt menar inte att de försäkrade behöver förändra sina attityder. Denna attityd är vanligast bland äldre handläggare och bland kvinnor.

Effekten av omsorgsorienterade attityder hos handläggarna går emellertid mot det förväntade. Det visar sig att om människors värdering av självdisciplin ligger över en viss nivå minskar ohälsotalet om handläggarna är omsorgsorienterade.

Detta resultat visar dels att omsorgsorientering eller snällism inte alls är odelat negativt för socialförsäkringsadministrationen, som tidigare gjorts gällande, utan tvärtom under vissa förutsättningar konstruktivt, dels att det finns ett tydligt samspel mellan befolkningens attityder och organisationskulturen på Försäkringskassan när det gäller utfallet av sjukförsäkringen.

Allvarliga skillnader

De regionala skillnaderna i ohälsotal är på många sätt mer allvarliga än ökningar av de reella sjukskrivningsnivåerna. Om sjukskrivningarna ökar kraftigt i reella tal belastar det visserligen statens budget. Men regionala variationer i politiska program som enligt lag ska vara enhetliga, tär på människors förtroende för systemet och kan på det sättet rasera de grundläggande förutsättningarna för ett generellt välfärdsstatssystem med relativt högt skatteuttag.

Sjukförsäkringen är ett nationellt enhetligt program och handläggningen ska genomföras på ett enhetligt sätt i alla delar av landet. För liknande sjukdomsbild ska de försäkrade få liknande bedömning oavsett var i landet de bor. Misstankar om att det finns gräddfiler till sjukskrivning i vissa delar av landet, kan snabbt rasera människors förtroende för inte bara sjukförsäkringen utan välfärdsstaten som helhet. Detta skulle innebära en politisk utveckling som inte något parti tjänar på.

Det problematiska är skillnader som inte har sin bakgrund i olika sjukdomsbenägenhet i olika delar av landet. Om människor exempelvis är äldre i ett visst län, eller om branschstrukturen ger större påfrestningar är det helt i sin ordning om ohälsotalen är högre just där.

Sjukförsäkringen är till för att skydda människor från risken att förlora inkomst vid sjukdom. Likställer vi emellertid länen för några av de viktigaste sjukdomsframkallande orsakerna kvarstår ungefär hälften av den ovannämnda variationen – vilket utgör det egentliga problemet.

I den tidigare debatten har ett antal förklaringsfaktorer figurerat. Man har skyllt på sjukvården, på läkarna, på de sjukskrivna eller på att politikerna använder försäkringen som förtäckt regionalstöd.

Attityder betyder mycket

Min forskning visar dock att variationer i attityderna hos dem som handlägger sjukförsäkringen är viktiga för utfallet. De satsningar som gjorts för att stärka enhetligheten i handläggningen på Försäkringskassan har inte rått på de regionala variationerna nämnvärt.

Det behöver därför satsas på att skapa enhetliga attityder hos de anställda på Försäkringskassan. Med andra ord skapa en enhetlig organisationskultur. De senaste årens reformer visar att inom denna typ av socialförsäkringsadministration är satsningar på att stärka rättssäkerheten inte tillräckliga för att uppnå önskvärt resultat, utan de behöver kompletteras med utveckling av organisationskulturen.

Helena Olofsdotter Stensöta

Statsvetenskapliga institutionen

Göteborgs universitet