Verksamheterna inom Västra Götalandsregionen skall anpassas till den ekonomiska verkligheten och då måste sjukhusen spara, vilket man gör huvudsakligen genom att minska på personalen.

Som vanligt hävdar beslutsfattare att, genom att bli effektivare, kommer personalneddragningar inte att gå ut över vårdens kvalitet eller patientsäkerheten. Vittnesbörd om alldeles uppenbara (och redan existerande) kvalitetsförluster i form av systematiska brister i omhändertagande av svårt sjuka och döende patienter (på grund av platsbrist) lämnas okommenterade och hänvisas till ”linjeorganisationen”.

Sverige har ett ur internationellt perspektiv unikt sjukvårdssystem. Det är offentligt finansierat, antaget i politisk enighet av alla riksdagspartier och ger de sjukaste och svagaste i vårt samhälle en starkare ställning än i kanske något annat land. Det innebär att vården skall ges på lika villkor och att den som har större behov skall gå före den som har mindre behov.

Detta äventyras om man i stället för att ta fram öppna och i demokratiskt ordning beslutade prioriteringar väljer den enklaste vägen, att minska på personalen. Det är möjligen ett lättare beslut jämfört med andra nedskärningar, men knappast förenligt med det av Riksdagen 1997 antagna prioriteringsbeslutet, vars etiska plattform utgår ifrån bland annat Behovs- och solidaritetsprincipen (resurserna bör fördelas efter behov) och Kostnadseffektivitetsprincipen (vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas).

Vad ska prioriteras bort?

Låt oss illustrera med ett exempel. Kostnaden för en sjuksköterska under ett år motsvarar kostnaden för ett vunnet levnadsår för en hjärtsjuk patient med en implanterbar defibrillator (så kallad ICD), en liten pacemakerliknande dosa som övervakar hjärtrytmen i syfte att upptäcka och behandla allvarliga rytmrubbningar i hjärtat.

Ungefär lika mycket kostar en läkemedelskur som förlänger medianöverlevnaden med fyra månader för en patient med obotlig cancer med metastaser.

Om resurserna inte räcker till allt, vad skall vi prioritera bort? Fyra levnadsmånader för en cancersjuk patient? Ett levnadsår för en hjärtsjuk patient? Den omvårdnad, rehabilitering och andra behandlingar som hundratals patienter kan få av en sjuksköterska under ett år? I dag väljer de flesta sjukhus att prioritera bort det sistnämnda, sannolikt för att det är det minst svåra beslutet att ta, i stället för en genomtänkt prioritering efter ovannämnda principer.

Minskar patientsäkerheten

Personalnedskärningar minskar patientsäkerheten och leder också till förlorade levnadsår, men mindre synligt och därmed lättare för beslutsfattare att genomföra. Dessutom drabbas främst medborgare som har svårt att göra motstånd: äldre multisjuka med stort omvårdnadsbehov. Även inom äldrevården har resurserna minskat. Gamla sköra människor känner sig ofta otrygga och utlämnade och får i många fall inte den omsorg de behöver.

En dominerande föreställning i sjukvårdsdebatten är att sjukvården lider av ett effektivitetsproblem. Visst finns det utrymme för ytterligare effektiviseringsvinster. Men vårdens största problem är inte i grunden bristande effektivitet. Ingen effektivisering i världen kan nämligen råda bot på det faktum att vårdens möjligheter och befolkningens behov ökar snabbare än den ekonomiska tillväxten.

Efterfrågan största problemet

Sjukvårdens verkliga problem är ett efterfrågeproblem. Behovet av vård av sjuka kommer alltid att vara större än tillgången på vård. I sista hand är det frågan om vem som skall ha råd och möjlighet att få medicinska insatser i ett oändligt utbud av produkter för ytterligare längre och bättre liv.

I en avhandling 2002 (Attitudes to prioritisation in health services, Nordiska Hälsovårdshögskolan i Göteborg) visade Per Rosén att befolkningen saknar insikt i den ökande klyftan mellan sjukvårdens möjligheter och de resurser samhället kan fördela till sjukvård. Fyra av fem medborgare ansåg att bästa möjliga vård alltid bör erbjudas, oberoende av kostnad. Detta i motsats till vad sjukvårdspolitiker och läkare ansåg enligt samma undersökning.

Sjukvårdens största dilemma

Sjukhusledningarnas återkommande påståenden att det går att spara utan att göra avkall på vårdkvalitet och patientsäkerhet underblåser befolkningens orealistiska uppfattning i detta sjukvårdens största dilemma och förhindrar framtagandet av öppna och i demokratiskt ordning beslutade prioriteringar.

Eric Bertholds

överläkare, medicinkliniken Kärnsjukhuset i Skövde