Sveriges kostnader för sjukvård och läkemedel ökar, och ökningstakten ökar. Vi kan även se att förskrivningen av psykofarmaka ökar, till allt yngre människor och även till barn. En aktuell bild illustrerar hur till exempel unga kvinnor mår allt sämre. Psykofarmaka är i vissa fall helt nödvändiga och gör stor nytta, men vi ser att det finns en risk att de i andra fall ersätter insatser som är svårare att forska på eller som saknar backning från aktörer med samma resurser som läkemedelsföretagen.
Det hörs upprörda röster över att våra äldre ofta blir övermedicinerade med många olika läkemedel. Ungefär hälften av patienterna som ligger på medicinvårdsavdelningar (ofta äldre patienter) är där på grund av läkemedelsbiverkningar. Vi klarar oss inte utan läkemedel, men vi behöver både insikt om och resurser till studier av andra typer av behandlingar för att motverka snedvridningar.
Alternativen lyser emellertid med sin frånvaro. Problematiken är mycket komplex men en del av förklaringen står att finna i den snäva debatten om vetenskaplig evidens.
Kraven på vetenskaplig evidens i hälso- och sjukvården är viktiga eftersom de ligger till grund för vilka behandlingar och medicinska interventioner som ska användas.
Missar bra behandlingar
Problemet är att förståelsen av evidens är alldeles för begränsad, både ur mänsklig och ur vetenskaplig synvinkel. Risken med ett snävt evidensbegrepp är att vi missar många bra behandlingsmetoder och att stora patientgrupper inte får adekvat hjälp. Ett exempel på detta ges i Riksrevisionens rapport Rehabiliteringsgarantin fungerar inte (2015). Där visas hur en övertro på en evidensbaserad behandlingsmetod, KBT, tillsammans med övriga satsningar 2008-2015 kostat mer än sju miljarder utan önskade effekter. Ett ensidigt evidensbegrepp skapade en enfaldig styrning.
Riksrevisionens granskning visar att det finns en inbyggd bias, partiskhet, i beslutsfattande för kvantitativa studier och statistiska medelvärden på bekostnad av mångårig erfarenhet. Kvantitativa studier och statistiska medelvärden fungerar utmärkt när det gäller tydligt mätbara sjukdomar, specifika samband och standardiserade behandlingar. Men både människors hälsa och många sjukdomstillstånd är ofta mer komplexa och individuella. Där är ett snävt evidensbegrepp inte tillräckligt, vilket begränsar sjukvården på ett allvarligt sätt.
Drabbar hundratusentals
Denna vetenskapliga bias drabbar inte minst de hundratusentals patienter som är multisjuka eller har sjukdomstillstånd som inte är botbara. Majoriteten av läkarbesöken som görs i Sverige är relaterade till sådant. Det handlar exempelvis om reumatiska sjukdomar, många mag- och tarmproblem, vissa hjärtsjukdomar, diabetes med mera. Här finns också flera vanliga former av värk och lidande som många söker hjälp för men där man inte hittar den fysiologiska orsaken.
Vi måste förstå och lära oss betydligt mer om detta utifrån metoder som kombinerar olika typer av insatser, både psykiska och somatiska. Detta kräver dock en kraftsamling som motverkas av ett ensidigt fokus på kvantitativa studier.
Denna brist och ensidighet hänger samman med ett smalt evidensbegrepp som inbegriper följande krav på forskning:
l Att patienterna har ett entydigt och kvantitativt mätbart symptom eller en redan etablerad diagnos.
l Att behandlingen som utvärderas måste kunna standardiseras utan inslag av behandlarvariation.
l Att det man studerar inte enbart ska vara möjligt att beskriva eller erfara utan också måste vara kvantitativt mätbart.
Men så ser verkligheten ofta inte ut. Många patienter har flera samverkande symptom, till exempel de som lever med smärttillstånd, nedstämdhetskomplex eller utbrändhet. Många lovande behandlingsmetoder och vårdinsatser går heller inte att standardisera tillräckligt för att man ska kunna jämföra mot en kontrollgrupp på ett enkelt sätt. En evidensmodell som bygger på medelvärden är heller inte särskilt användbar när man vill studera individualiserade behandlingar. För många symptom är dessutom mätbarheten begränsad.
Blir sämre på egenvård
Förutom att den snäva evidensmodellen stämmer alltför väl med en ökad läkemedelsförbrukning blir vi allmänt också sämre på egenvård, vilket visar sig i överfulla akutmottagningar, där tillstånden man söker för ofta inte hör hemma där. De ansträngningar som görs för att öka kraven på evidensbasering inom vården måste stärkas, men utan onödig ensidighet. Patienterna och våra gemensamma resurser är värda mer. För detta behöver vi förstärka redan pågående arbete med att:
- Satsa mer på kvalitativ forskning, och oftare kombinera sådan forskning med kvantitativ forskning för att göra forskningsresultat mer användbara i individualiserad vård. Sådana satsningar bör premieras vid utlysning av anslag.
- Använda mer beprövad erfarenhet och fallstudier i forskningen, samt satsa mer på forskning med samverkan i tvärvetenskapliga grupper, där forskare både från medicin och vårdvetenskap och från humaniora ingår
- Ha en mer öppen hållning till de typer av beprövad komplementär medicin och vård som enligt klinisk erfarenhet har visat sig fungera bra.
- Kräva mer kompetens i vetenskapsteori. I Sverige kan man idag gå läkarutbildning och till och med forskarutbildning utan krav på vetenskapsteori
- Föra in mer humaniorakunskaper i vårdsammanhang för att bättre förstå problematik och meningsfrågor som hänger samman med människors hälsa.
Vi menar att vi med dessa krav tillgodosedda ökar möjligheterna att få en bredare och bättre evidens, bättre vård för stora patientgrupper, mer egenvård, lägre läkemedelsanvändning och lägre kostnader för sjukvården.
Karin Dahlberg
professor i vård-vetenskap
Jennifer Bullington
professor i psyko-somatik
Sirkka-Liisa Ekman
professor emerita i omvårdnads- vetenskap, inriktning äldrevård
Astrid Norberg
professor emerita i omvårdnads- forskning
Fredrik Svenaeus
professor i den praktiska kunskapens filosofi
Britt-Marie Ternestedt
professor i omvårdnad