Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det.

Riktig journalistik gör skillnad.Nyheter med närvärde

Bild: Christoffer Pettersson

Den här artikeln ingår för dig som är kund.

Adjö till lyckopillren – framtidens behandlingar av depression

I år är det 60 år sedan den första antidepressiva medicinen började säljas i Sverige. Trots att en rad nya preparat tillkommit är det långt ifrån alla deprimerade som blir hjälpta av medicin. Nu närmar sig ett amerikanskt forskarlag ett nytt sätt att behandla ångest. Till sin hjälp har de haft ett gäng pessimistiska råttor.

Mental ohälsa är på tapeten. Författaren och bloggaren Therese Lindgren skriver öppet om sin panikångest, idrottarna Jenny Rissveds och Linus Thörnblad pratar om sina depressioner och komikern Nour el-Refai har sålt ut konserthus över hela landet med monologföreställningen En komisk depression. Och undra på det. Mer än 300 miljoner personer lider av depression värden över, vilket gör det till en av de vanligaste psykiska åkommorna. Samtidigt vet vi oroväckande lite om varför vissa blir deprimerade, och andra inte.

Du läser nu en av dina fria artiklar på GP.se

– En patient kommer in och säger att hon är nedstämd och att livet känns meningslöst, och får diagnosen depression. Men i det läget vet vi ingenting om vad som orsakat depressionen, säger Mikael Landén, överläkare och professor i psykiatri på Sahlgrenska akademin och Karolinska institutet.

Symptomen kan bero på att man har förlorat en anhörig eller blivit av med jobbet. Orsaken kan också vara biologisk, till exempel att man är känslig för hormonvariationer i kroppen. Patienter med samma diagnos kan alltså behöva helt olika typer av behandling.

– Jag brukar jämföra med feber. Behandlar man det med penicillin kommer några bli bra. Men de som har influensa och feber kommer inte bli bra, de som har cancer och feber kommer inte bli bra. Två tredjedelar av alla deprimerade mår bättre efter ett par behandlingsförsök med antidepressiva, men en tredjedel gör inte det, säger Mikael Landén.

Svart galla och åderlåtning

Hippokrates, som brukar kallas läkekonstens fader, var den som på 400-talet f Kr satte namn på det mänskliga missmodet – melankoli. Han trodde att det berodde på obalans i kroppsvätskorna, framför allt var det den så kallade ”svarta gallan” som ställde till det. Överskott av ”gul galla” orsakade i stället det tillstånd av omväxlande mani och depression som vi i dag kallar bipolär sjukdom. För att påverka kroppsvätskorna kunde man bland annat utsätta sig för extrema temperaturer eller åderlåta sig. Hinduer och kinesiska läkare var inne på liknande spår och behandlade i första hand kroppen. Under medeltiden svepte kristendomen in över västvärlden och förkunnade att melankoli var Guds sätt att testa människans tro. Mentala sjukdomar sades vara kopplade till synd, alltså människans psyke snarare än lekamen. Från upplysningen och framåt svängde pendeln delvis tillbaka. Människokroppen kartlades successivt och fysiologi blev fashionabelt igen.

De senaste 150 åren har vi förstått mer av vilka delar av hjärnan och vilka ämnen som är inblandade i vårt humör. Schizofrenimedicinen Imipramin började marknadsföras i Europa som antidepressiv medicin 1958. Den påverkar nivåerna av serotonin, noradrenalin och dopamin, vilket visade sig hjälpa mot depression. Det ledde fram till det första rena SSRI-preparatet Zelmid, som började säljas av Astra 1982. SSRI är en grupp antidepressiva läkemedel som endast verkar på serotoninet. De svåra biverkningarna gjorde att Zelmid drogs tillbaka efter bara ett år, men inte långt efter kom Prozac i USA och Cipramil i Europa. Till familjen hör även SNRI-preparaten, som förutom serotoninet även påverkar noradrenalinet.

Bild: Christoffer Pettersson

Medicinerna har hjälpt många, men inte varit utan kritik. Inte minst för att de tidiga preparaten kunde ha tämligen obehagliga biverkningar. Men en springande punkt har också varit om depression ska förstås som ett fysiskt eller ett psykiskt tillstånd.

De flesta som möter deprimerade patienter i dag är väl införstådda med att en depression kan ha olika orsaker. Vad man sedan tycker är den bästa behandlingsvägen beror ofta på vilken typ av patienter man mött i sitt arbete, tror Mikael Landén.

– Har man varit i slutenvården och mött personer som är sängliggande och knappt kontaktbara, så har man sett hur effektiv elbehandling kan vara. Är man däremot psykolog i öppenvården och möter människor som kan fortsätta gå till jobbet även om det är tungt, ser man att samtalsterapi fungerar bra. Slutenvårdsläkaren tycker då att depression rör sig om en biologisk störning i hjärnan, öppenvården ser de psykologiska orsakerna. Rimligen så har båda rätt. Men dessa olika tillstånd får samma diagnos i vårt diagnossystem: depression.

LÄS MER: Hit kan du vända dig om du mår dåligt

Fokus på negativa tankar

Så vad är då vägen framåt? En grupp forskare på universitetet MIT i Boston har valt att rikta in sig på ett av de besvärligaste symtomen som drabbar personer med depression och återkommande ångest: negativa tankar. Framför allt är de intresserade av hur de negativa tankarna påverkar beslutsfattande, alltså det faktum att en deprimerad person lägger större vikt vid eventuella risker i stället för eventuella belöningar. Till exempel: ”jag går inte på festen, för jag kommer förmodligen göra bort mig” eller ”jag söker inte jobbet, det kommer säkert gå till någon annan”.

Ett klassiskt experiment för att se om en ångestdämpande medicin fungerar är det så kallade Vogeltestet. Det går ut på att man ger ett försöksdjur, ofta möss eller råttor, en lätt elektrisk stöt när de dricker vatten. Stöten gör att djuret blir mindre motiverat att dricka. Det får då en ångestdämpande medicin, som är tänkt att göra försöksdjuret mer motiverat att dricka, trots stöten.

– På det sättet ser du om ett preparat har någon effekt. Men det är ett ganska primitivt experiment, säger hjärnforskaren Ken-Ichi Amemori. Vi ville se vilka neurologiska processer som faktiskt ligger bakom förändringen.

Han ingick i forskningsgruppen på MIT:s McGovern Institute for Brain Research. De ville titta närmare på ett särskilt område av basala ganglierna – svanskärnan. Den har fått sitt namn av att den mer eller mindre ser ut som svans som ligger lätt böjd i respektive hjärnhalva. Svanskärnan är inblandad i allt möjligt. Språk, inlärning, motorik, minnen – och beslutsfattande. När svanskärnan kopplas in för att fatta ett beslut tar den emot signaler från en del av hjärnan som kallas pACC. Just den delen är ofta överaktiv hos deprimerade personer.

Inspirerade av Vogels test ställde forskarna försöksråttor inför ett vägval. På ena sidan av en liten korridor fanns en stor matbit i kombination med starkt ljus, vilket råttor helst undviker. På andra sidan fanns en mindre matbit i svagare ljus. Råttorna stod vid en öppning i mitten och fick välja om det starka, obehagliga ljuset var värt den större matbiten. I hälften av försöken förstärkte forskarna signalerna som skickas till svanskärnan, i den andra hälften försvagade de signalerna. De gjorde också liknande tester med makaker, som kunde välja att få en viss mängd juice i kombination med en luftpuff i ansiktet.

Ken-Ichi Amemori minns när han började inse vad experimenten faktiskt visade.

– Jag hade faktiskt inte förväntat mig att mina experiment skulle förändra något, säger han. Det tog ett par dagar innan det sjönk in ordentligt.

När signalerna till svanskärnan förstärktes blev både råttorna och makakerna mer pessimistiska. Råttorna tog större hänsyn till det obehagliga ljuset, som i deras värld betyder högre risk att bli upptäckt av rovdjur. Makakerna å sin sida tyckte inte juicen var värd besväret med den obehagliga luftpuffen. Om man i stället försvagade signalerna till svanskärnan vandrade råttorna bekymmerslöst ut i strålkastarljuset för att hämta sitt pris, medan makakerna ignorerade luftpuffarna.

Forskarna hade alltså identifierat vilket område i hjärnan man behöver komma åt för att underlätta ett av de vanligaste symptomen för depression och ångest – att negativa tankar färgar våra beslut.

– Jag är forskare, inte läkare, så jag kan inte säga hur framtidens behandlingar kommer att se ut. Men vi kanske kommer att kunna använda elektromagnetisk strålning för att stimulera just de delar av hjärnan som påverkar vårt beteende, i stället för att ta mediciner, säger Ken-Ichi Amemori.

LÄS MER: De bröt tystnaden om psykisk ohälsa

Elektrod inopererad i hjärnan

Faktum är att en forskningsgrupp på Umeå sjukhus är inne på samma spår. Idén kom från en etablerad behandling för Parkinsons sjukdom, som går ut på att man stimulerar särskilda områden i hjärnan för att minska kraftiga skakningar. En oväntad effekt av behandlingen har visat sig vara att Parkinsonpatienter med depression även känt att humöret blivit bättre. ST-läkaren och doktoranden Matilda Naesström är en av forskarna som nu försöker få ihop underlag till en pilotstudie. Hittills har fem personer fått en liten elektrod inopererad i hjärnan, som kan programmeras att stimulera ett specifikt område på ett par millimeter.

– Jag brukar beskriva det som en neuro-pacemaker, säger Matilda Naesström. Det som är bra med den är att man kan skruva upp och ner styrkan direkt. Om en patient börjar uppleva obehagliga biverkningar, som muskelryckningar till exempel, drar vi bara ner styrkan. Sedan försöker vi hitta maximal effekt under den nivån.

Bild: Christoffer Pettersson

Det behövs fortfarande fler försökspatienter för att pilotstudien ska ge ett tillräckligt stort underlag. För att vara aktuell för behandlingen ska man ha provat alla andra tillgängliga behandlingar, både läkemedel och terapi, utan resultat. Om tillräckligt många upplever positiva effekter går forskargruppen vidare med en större, dubbelblind studie. Liknande studier har gjorts i Tyskland med lovande resultat. Kruxet är fortfarande att pricka rätt nätverk i hjärnan, vilket liknar den kartläggning som forskarna på MIT sysslar med.

– Det handlar om att hitta det nätverk som ger så stor effekt som möjligt, med så lite biverkningar som möjligt. The sweet spot, säger Matilda Naesström.

Om inte elektroder i hjärnan låter lockande finns det också förhoppningar om att man ska kunna behandla depression med ketamin, som i höga doser använts som bedövningsmedel. En annan möjlig väg kan vara LSD, vilket har visat sig effektivt mot posttraumatisk stress. Många forskare har också intresserat sig för immunsystemets betydelse för depression. När immunsystemet aktiveras, som vid en influensa, får man också vissa depressiva symptom: livet blir jobbigare och man får svårare att koncentrera sig.

Bild: Christoffer Pettersson

– Om immunförsvaret är aktiverat utan infektion skulle det kunna förklara nedstämdhet hos vissa personer, förklarar Mikael Landén. En forskargrupp i Lund försöker just nu ta reda på om deprimerade patienter som också visar tecken på förhöjt immunförsvar kan hjälpas av antiinflammatoriska preparat.

Det är förmodligen bara en liten grupp av alla deprimerade som skulle kunna hjälpas av den här behandlingen, precis som att bara en del hjälps av SSRI- och SNRI-mediciner.

– Vi måste kartlägga fler undergrupper inom den här stora gruppen av deprimerade, säger Mikael Landén. För andra typer av sjukdomar kan man ta ett blodprov och få reda på exakt vad felet är, men det är mycket svårare att undersöka hjärnans kemi. Man måste ha all data framför sig, både genetisk och psykologisk.

Och Ken-Ichi Amemoris råttor då? De som kastades ner i pessimismens grådask återhämtade sig efter ett par dagar. Forskningen fortsätter nu på ett mentalsjukhus i Massachusetts, där patienter med depression och tvångssyndrom deltar i experimenten. Än så länge har resultaten varit lovande, säger Amemori.

– Det här ger oss en djupare förståelse av hur en deprimerad hjärna fungerar.

Framtidens antidepressiva:

LSD

Albert Hofmann sökte i många år efter ett medicinskt användningsområde för sin substans LSD. Psykiatriker i både Europa och USA såg viss potential, men när LSD i stället blev populärt bland konstnärer och hippies ryggade de flesta forskarna undan. Ett litet antal psykiatriker i Tyskland och Schweiz fortsatte med LSD-terapi, och i början av 2000-talet började pendeln slå tillbaka. I dag finns studier som visat lovande resultat för behandling av både PTSD och depression.

Inflammationsdämpning

En teori som växt sig stark i Sverige de senaste åren är den om immunförsvarets påverkan på humöret. En kanadensisk studie visade nyligen att hjärnan var mer inflammerad hos deprimerade som gått obehandlade under en längre tid. På Lunds universitet och på Linköpings universitetssjukhus pågår forskning för att se om svårt deprimerade patienter kan hjälpas av antiinflammatorisk behandling.

Ketamin

Bedövningsmedlet ketamin har använts som en rekreationsdrog sedan slutet av 70-talet, men används annars för anestesi och viss smärtbehandling. I början av 2000-talet upptäckte en grupp spanska forskare att små doser av ketamin även kunde fungera som en snabbverkande behandling för svår depression, på grund av hur drogen påverkar glutamatsystemet i hjärnan. I dag ses ketamin som en av de mest lovande nya behandlingarna. Kruxet är hur det ska administreras. Johnson&Johnson försöker just nu få en nässpray med varianten S-ketamin godkänd för dagligt bruk.

Magnetism

Transkraniell magnetstimulering, TMS, går ut på att man lägger en magnetisk spole mot den främre delen av hjärnan. Spolen avger korta pulser vilket aktiverar vissa nervceller i hjärnan. Behandlingen utvärderas nu som ett alternativ till traditionell elbehandling, ECT, och tros ge färre biverkningar.

Opioidmediciner

I slutet av 1800-talet skrev läkare givmilt ut preparat som påverkade hjärnans opioidsystem, vilket gör oss lugnare och lindrar smärta. Ganska snart upptäckte man att dessa preparat var starkt beroendeframkallande. Men det finns olika typer av så kallade receptorer i opioidsystemet. Förhoppningen bland forskare är nu att man ska hitta ett sätt att blockera den receptor som gör att vi utvecklar ett beroende, och därmed bara få de positiva effekterna.

LÄS MER: Varför känner alla sorg i Göteborg?

Vill du veta mer om hur GP arbetar med kvalitetsjournalistik? Läs våra etiska regler här.