För att undvika att misstag upprepas måste man lära av de gamla. Denna självklara sanning tycks dock ha svårt att sjunka in i delar av vårdapparaten.
Inte nog med att avvikelser sopas under mattan. Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) varnar dessutom för att samma typ av brister och misstag upprepas gång på gång att döma av Lex Maria-anmälningarna.
En förklaring är, enligt Ivo, att de interna utredningarna ofta saknar riskbedömningar och redogörelser för liknande händelser i verksamheten.
När det vidtas åtgärder kontrollerar man inte om de i praktiken lett till förbättringar.
”Detta medför att risker fortfarande kvarstår för patienterna och som leder till nya allvarliga vårdskador”, skriver Ivo i sin årsrapport.
Det är en oroväckande slutsats. Läkare gör fantastiska insatser och räddar liv. Men vård är en riskfylld verksamhet. För några år sedan satte Vårdförbundet upp 3000 kors i Visby under Almedalsveckan för att visa hur många människor som varje år avlider till följd brister i vården. Dålig kommunikation, felmedicinering och brister i den tekniska apparaturen är några förklaringar till varför cirka 100 000 patienter skadas varje år.
Dagens Medicin redovisade nyligen en granskning av tiotusentals avvikelser. Enligt tidningen analyserades bara 401 av 90716 misstag på universitetssjukhusen.
Analyserna tar tid från verksamheten, löd en förklaring från Karolinska.
– Vi kan ta till skarpare verktyg och lägga föreläggande om vite för att få rättning i leden, hotade Ivo i Dagens Medicin.
Det är kanske på tiden? Om vården inte lär av sina misstag, kanske till och med frestas att bagatellisera de allvarligaste, finns skäl för skarpare åtgärder.
I dagarna ogillade Eksjö tingsrätt ett åtal mot en grovt oskicklig förlossningsläkare, trots att en baby dog och en kvinna fick omfattande vårdskador på grund av misstag i vården.
Att åtalet ogillades välkomnades av Läkarförbundet som påtalade att vårdmisstag inte hör hemma i tingsrätten utan skall prövas enligt Lex Maria.
För det första är det fel i sak. Exceptionella misstag skall kunna prövas rättsligt.
För det andra, om vården inte visar bättre förmåga att lära av misstagen skadas förtroendet och fler patienter lär efterlysa juridisk prövning.
GP 31/3 - 14