I den här debatten måste man skilja på sjukvård, äldreomsorg och skola som har olika verksamhetsförutsättningar. Sjukvården har dessutom olika förutsättningar i vårt land med befolkningskoncentrationer och glesbygd. Utvecklingen av medicinsk teknik, läkemedel och behandlingsmetoder går oerhört snabbt och skall tas till vara i vården för patienterna. Vi måste också skapa förutsättningar för att möta den snabba demografiska utvecklingen med allt fler äldre samt kroniskt och multisjuka. Härav följer ett successivt ökat vårdbehov.
Genom införande av viss valfrihet för patienterna och fri etablering för de privata vårdproducenterna har utbudet av sjukvård ökat. I dag sker cirka 45 procent av alla patientbesök i primärvården hos privata vårdgivare. I Stockholms Läns Landsting (SLL) drivs mer än 60 procent av vårdcentralerna av privata vårdgivare. Närsjukhusen som erbjuder öppenvård drivs av privata företag. Dessa är en förutsättning för att vården skall fungera i SLL. Inte minst nu när nya Karolinska Sjukhuset tas i drift. Det finns också anledning att ägna uppmärksamhet åt vad det privat drivna sjukhuset S:t Göran i SLL betytt för utvecklingen. De privata och offentliga vårdgivarna verkar på uppdrag av landstingen och på likvärdiga ekonomiska förutsättningar.
Effektivare men med vissa brister
Vi har sedan början av 90-talet gått från ett anslagstänkande när det gäller resursfördelningen som missgynnade patienterna och skattebetalarna och bara gynnade de offentliga vårdgivarna till ett beställar-utförar-system med vissa inslag av privata vårdgivare. Ett system som är effektivare men har vissa brister. Vi övergår nu successivt till fritt val för patienterna och fri etablering för vårdgivarna i närsjukvården. Det innebär ett ökat inflytande för patienterna och att vårdgivarna i närsjukvården ”konkurrerar” om patienterna vilket genom incitament lett till lägre kostnader, kvalitetsutveckling och minskade köer. Ilmar Reepalus förslag kommer att vrida klockan tillbaks till ett dyrt och ineffektivt system där behoven inte kommer att kunna tillgodoses. Vi kommer successivt att återgå till ett offentligt monopol vilket alltid är dyrare än mångfald och sämre för patienterna
Sjukvården i Stockholm kostar i dag cirka 50 miljarder kronor per år. Utan de privata företagens bidrag till att tillgodose behovet av vård och skapande av utveckling skulle kostnaden säkert varit 55 miljarder kronor.
När köerna i den offentliga vården ökade till oacceptabla nivåer i början av 90-talet var det naturligt att ta hjälp av de privata aktörerna. Det gällde höftledsoperationer, katarakter (grå starr), hörapparatutprovningar och vissa röntgenundersökningar med mera. Det kunde tack vare de privata företagen ske till lägre kostnader samtidigt som krav ställdes på bättre tillgänglighet, bland annat öppethållandetider. Patienterna behövde inte ta ledigt från jobbet för en röntgenundersökning. Barn kunde vid besök i vården få hjälp av sina föräldrar på kvällar eller helger. Äldre kunde få hjälp av sina barn för hörapparatutprovning på en lördagsförmiddag. Det kunde ske eftersom 80–90 procent av patienterna inte behöver den akuta vården och skall därför givetvis få välja behandlingstid själva av ekonomiska och praktiska skäl.
Utveckling och omvandlingstryck
Denna utveckling kritiserades av vissa offentliga vårdgivare på temat ”då måste vi också vara tillgängliga på kvällar och vissa helger”. Men det var vad vi ville uppnå. Genom ett högt resursutnyttjande gick god ekonomi hand i hand med hög kvalitet för patienterna. Det är vad man kallar utveckling och omvandlingstryck tack vare de privata vårdgivarna.
Det är upp till landstigen som har det totala ansvaret för sjukvården att följa upp verksamhetens kvalitet, effektivitet, och ekonomi samt att vården upplevs ändamålsenlig av patienterna. Landstingen skall i en avvägning mellan hur de olika behoven skall tillgodoses, där efterfrågan inte är större än behoven, se till att såväl offentliga som privata vårdgivare lever upp till de ställda kraven. Här finns ett stort utvecklingsbehov.
Ilmar Reepalu föreslår ett vinsttak på sju procent av arbetande kapital plus statslåneräntan. Det låter vid en första anblick inte alltför oroväckande. Men det betyder en oacceptabel rörelsemarginal i en verksamhet med 80 procent personalkostnader. Vem vill ta risken att investera under sådana förutsättningar och bidra med sitt engagemang och kreativitet för att utveckla vården?
Jag ser också med spänning fram emot en lagrådsprövning om regeringen går till riksdagen med utredningens förslag. Hur skall rättssäkerheten för företagen garanteras och är förslagen förenliga med annan lagstiftning? EU-rätten måste också beaktas.
Absolut nödvändigt
Om de privata företagen skall kunna verka inom sjukvården – vilket är absolut nödvändigt om behovet av sjukvård skall kunna tillgodoses och vården utvecklas till högsta kvalitet med lägsta möjliga kostnader – måste vinster accepteras. Låt företagen på uppdrag av landstingen verka på normala och sunda företagsekonomiska grunder. Frågan formuleras ofta om vi skall låta vinstintresset styra vården. Detta är en felaktig formulering och leder till felaktiga slutsatser. I stället skall vi ställa frågan hur behovet av sjukvård skall tryggas utan kraftiga skattehöjningar vilket inte kan ske utan privata företags bidrag i samverkan med den offentliga sektorn.
Christer Andersson
f d sjukvårds-direktör i Stockholm läns landsting, SLL och senior advisor i Aleris