Krav på stora nedskärningar är verklighet för de flesta vårdgivare och försvaras från beslutsfattarna med att vården behöver och kan effektiviseras: ”Ni ska inte jobba hårdare, ni ska jobba smartare”. Styrningen av vården bygger på en idé att vården kan effektiviseras genom statistik och standardisering. Detta innebär ökade administrativa uppgifter i en redan pressad arbetssituation. Det skapar etiska konflikter då det tar tid från det faktiska vårdarbetet. Legitimiteten bland personalen för dessa uppgifter är därför ofta låg.
Modern forskning om arbetsmiljö och hälsa har övertygande visat att upplevelsen av att vara exkluderad från och sakna förtroende för viktiga beslutsprocesser på arbetsplatsen är en källa till stress. Problemen drabbar i slutändan patienterna.
Pressas hårt
Styrningen av vården bygger också på en idé om att organisationer som har till uppgift att hantera komplexa hälsoproblem kan styras och effektiviseras genom skapande av interna marknader. Med ökande vårdbehov och administrativa krav men minskande resurser pressas vårdorganisationerna hårt. Understött av den förhärskande köp–sälj–styrningen avgränsar då sjukvårdsenheter sitt ansvar gentemot andra vårdenheter, i stället för att lösa problem genom samverkan. Effektiviteten försämras.
Förbättrad säkerhet i vård och omsorg skulle kunna vara en väg till effektivisering. Enligt en beräkning av Socialstyrelsen 2008 sker varje år i Sverige cirka 105 000 vårdrelaterade skador i somatisk slutenvård. Dessa skador beräknades leda till ungefär 630 000 extra vårddygn. Arbetsmiljöverkets statistik visar att också arbetsolyckor i vården är ett problem.
I vår forskning har vi studerat vad som krävs för att öka säkerheten i vård och omsorg. Vård och omsorg är extremt komplex verksamhet, där ingen patient är den andra lik och där efterfrågan varierar över året. Patienten har ofta flera sjukdomar och olika funktioner i vården måste kunna koppla in vid rätt tidpunkt. Detta ställer höga krav på möjlighet att anpassa sig organisatoriskt och resursmässigt till de föränderliga kraven.
Betydande ineffektivitet
Om man dimensionerar resurserna efter byråkratisk standardisering enligt principen ”ett huvud är ett huvud”, där personal som tas in utifrån eller flyttas mellan enheter anses motsvara kompetensen hos fast personal, skapas betydande ineffektivitet även om den formella kompetensnivån hos dessa personer är hög. Man ”kan” inte patienterna, man känner inte till kompetensnivån hos enskilda arbetskamrater, man kan inte rutinerna. Man måste fråga ofta, kan inte fylla sin roll helt och man måste kontrollera varandras arbete för att säkerställa kvalitet. Med för lite resurser blir tillgängligheten till läkare för låg, så att patienter som är färdigbehandlade inte kan skrivas ut omedelbart. Då upptas en vårdplats och överbeläggningen ökar.
Vårdteam som inte hinner investera en liten mängd tid tillsammans i ett tidigt skede för att planera mottagandet av en ny patient måste i stället lösa problemen vartefter de uppstår, vilket skapar risker och kostar betydligt mer tid.
Vid omorganisationer förväntas dessutom sammanslagna grupper vara fullpresterande från start och ges inte nödvändig tid och stöd för att jämka samman arbetskulturer. Allt detta leder till ineffektivitet, stress, sämre tillgång till såväl egna som kollektiva resurser, ökat antal felaktiga beslut och genvägar med procedurer. Det gör också att tid som avsatts till professionell utveckling och till kollektivt lärande i stället måste tas i anspråk för att klara det dagliga arbetet. Personal- och patientsäkerhet blir sämre.
Synnerligen ineffektivt
Bristen på kvalificerad personal, inte minst sjuksköterskor, är också ett uppmärksammat problem. Det har föreslagits från politikerhåll att problemet kan lösas med fler utbildningsplatser (t ex Filippa Reinfeldt och Ulla Hamilton, SvD Brännpunkt, 15/7). Bristen på sjuksköterskor kan sannolikt delvis förklaras av så svåra arbetsförhållanden att utbildade sköterskor lämnar sina jobb. Att utbilda fler utan att rätta till arbetsförhållandena är alltså ett synnerligen ineffektivt och kostnadskrävande tillvägagångssätt.
Genom resursneddragningar men med bibehållet uppdrag och genom stelbenta styrmekanismer minskar såväl kvalitet och säkerhet som effektivitet i vård och omsorg. Man jobbar helt enkelt inte smartare, man jobbar dummare.
Marianne Törner
professor, forskare vid Arbets- och miljömedicin, Göteborgs universitet och gästprofessor i Human Factors med inriktning mot säkerhet, Högskolan Väst
Mats Eklöf
docent, leg psykolog, lektor vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet
Anders Pousette
fil dr, leg psykolog, forskare vid Arbets- och miljömedicin och lektor vid Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet